Lampiran 10

HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

(HARS)

Judul Penelitian :Hubungan dukungan keluarga dan status ekonomi

dengan tingat kecemasan pada penderita stroke di
Klinik Holistik Nursing Teraphy Dringu Probolinggo.

Petunjuk Pengisian:
1. Mohon berikan jawaban dari masing-masing pilihan yang tersedia dengan
memberikan Check list (√) pada jawaban yang paling sesuai dengan kondisi
siswa/siswi alami.
2. Pilihan hendaknya seobjektif mungkin, karena kuesioner ini dapat digunakan
secara optimal apabila seluruh pertanyaan terjawab, untuk itu harap diteliti
kembali apakah semua pertanyaan telah terjawab.

i. IDENTITAS RESPONDEN

Nama : ...................................................................................
Jenis kelamin : Pria Wanita
Usia : ................. tahun

ii. Penilaian :

0 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali)

1 : (Satu gejala dari pilihan yang ada)

2 : (Separuh dari gejala yang ada)

3 : (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)

4 : (Semua gejala ada)

iii. Penilaian derajat kecemasan Skor

0-56
Tanda-tanda kecemasan apa yang anda rasakan untuk menghadapi Stroke

Firasat buruk

Takut akan pikiran sendiri

Mudah tersinggung

Mudah emosi

1. Tanda-tanda ketegangan apa yang anda rasakan untuk menghadapi

Stroke

Merasa tegang

Lesu

Mudah terkejut

Tidak dapat istirahat dengan tenang

Mudah menangis

Gemetar

Gelisah

2. Ketakutan apa yang anda rasakan untuk menghadapi Stroke

Pada gelap

Ditinggal sendiri

Pada orang asing

Pada kerumunan banyak orang

3. Ganggan tidur apa yang anda alami untuk menghadapi Stroke

Sukar memulai tidur

Terbangun malam hari

Mimpi buruk
 Mimpi yang menakutkan

4. Bagaimana dengan cara berfikir anda untuk menghadapi Stroke

Daya ingat buruk

Sulit berkonsentrasi

Sering bingung

Banyak Pertimbangan

5. Bagaimana perasaan anda untuk menghadapi Stroke

Kehilangan minat

Sedih

Berkurangnya kesukaan pada hobi

Perasaan berubah-ubah

6. Gejala fisik apa yang anda rasakan untuk menghadapi Stroke

Nyeri otot

Kaku

Kedutan otot

Gigi gemertak

Suara tak stabil

7. Bagaimana panca indra anda untuk menghadapi Stroke

Telinga berdengung

Penglihatan kabur

Muka merah dan pucat

Merasa lemah

8. Apa yang anda rasakan pada jantung anda untuk menghadapi Stroke

Gemetar

Berdebar-debar
 Nyeri dada

Rasa lemah seperti mau pingsan

9. Gejala pernafasan apa yang anda rasakan untuk menghadapi Stroke

rasa tertekan di dada

perasaan tercekik

merasa nafas pendek/sesak

sering menarik nafas panjang

10. Apa yang anda rasakan pada system pencernaan untuk menghadapi

Stroke

Sulit menelan

Mual,muntah

Perut terasa penuh dan kembung

Nyeri lambung sebelum makan dan sesudah

11. Apa yang anda rasakan pada system perkemihan untuk menghadapi

Stroke

Sering kencing

Tidak dapat menahan kencing

12. Gejala otonom apa yang anda rasakan untuk menghadapi Stroke

Mulut kering

Muka kering

Mudah berkeringat

Sakit kepala

Bulu roma berdiri

 13. Apakah anda merasakan gejala di bawah ini untuk menghadapi

Stroke

Gelisah

Tidak tenang

Mengerutkan dahi muka tegang

Nafas pendek dan cepat

Jumlah skor :................

Kesimpulan : Tidak ada kecemasan, Kecemasan ringan, Kecemasan sedang,
Kecemasan berat , Kecemasan berat sekali.