KUESIONER WOMAC

JAWABAN
No. PERNYATAAN
TIDAK SEDIKIT SEDANG SANGAT AMAT
SANGAT
1. Apakah anda
merasa nyeri
ketika berjalan ?

2. Apakah anda
merasa nyeri
ketika naik
tangga?

3. Apakah anda
merasa nyeri
ketika malam
hari ?

4. Apakah anda
merasa nyeri
pada saat
istirahat ?

5. Apakah anda
merasa nyeri
pada daerah
otot dan
persendian ?

6. Apakah anda
merasakan ke
kakuan sendi
pada pagi
hari?

7. Apakah anda
merasakan
keterbatasan
fisik saat
menaiki
tangga?

8. Apakah anda
 JAWABAN
No. PERNYATAAN
TIDAK SEDIKIT SEDANG SANGAT AMAT
SANGAT
merasakan
keterbatasan
fisik saat turun
dari tangga?

9. Apakah anda
memiliki
keterbatasan
fisik saat
berdiri dan
duduk?

10. Apakah anda

memiliki
keterbatasan
fisik saat
membungkuk?

11. Apakah anda

memiliki
keterbatasan
fisik saat
bangun tidur?

12. Apakah anda

memiliki
keterbatasan
fisik saat
berbelanja?

13. Apakah anda

memiliki
keterbatasan
fisik saat ke
kamar mandi?

14. Apakah anda

memiliki
keterbatasan
fisik saat
melakukan
aktivitas rumah
tangga yang
berat?
 JAWABAN
No. PERNYATAAN
TIDAK SEDIKIT SEDANG SANGAT AMAT
SANGAT
15. Apakah anda
memiliki
keterbatasan
fisik saat
melakukan
aktivitas rumah
tangga yang
ringan?

Keterangan :

Apabila jawaban “ya” maka sebagai berikut :

 Sedikit apa bila dengan menggunakan VAS didapatkan skor lebih dari 0

hingga kurang dari 3

 Sedang apa bila dengan menggunakan VAS didapatkan skor 3 hingga

kurang dari 7

 Sangat apa bila dengan menggunakan VAS didapatkan skor 7 hingga

kurang dari 9

 Amat sangat apa bila dengan menggunakan VAS didapatkan skor 9

hingga 10

-
 Kisi-kisi Kuesioner

Jenis Pernyataan
Variabel Indikator
No. Soal Jumlah Soal
Nyeri Otot Pada 1. Nyeri ketika 1 1 Soal
Penderita Asam berjalan
Urat 2. Nyeri ketika 2 1 Soal
naik tangga
3. Nyeri ketika 3 1 Soal
malam hari
4. Nyeri pada 4 1 Soal
saat istirahat
5. Nyeri pada 5 1 Soal
daerah
persendian
6. Merasakan ke 6 1 Soal
kakuan sendi
7. Mengalami 7, 8 2 Soal
keterbatasan
fisik saat naik
dan turun
tangga
8. Mengalami 9 1 Soal
keterbatasan
fisik saat
berdiri dan
duduk
9. Mengalami 10 1 Soal
keterbatasan
fisik saat
membungkuk.
10. Mengalami 11 1 Soal
keterbatasan
fisik saat
bangun tidur.
11. Mengalami 12, 14, 15 3 Soal
keterbatasan
fisik saat
beraktivitas
12. Mengalami 13 1 Soal
keterbatasan
fisik saat ke
kamar mandi