A.

Nyeri akut
Observasi:
1. Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah mengubah posisi
2. Monitor alat traksi agar selalu tepat

Terapeutik:

1. Tempatkan pada matras atau tempat tidur terapeutik yang tepat

2. Tempatkan pada posisi terapeutik
3. Tempatkan objek yang sering di gunakan dalam jangkauan
4. Tempatkan bel atau lampu panggilan dala jangkauan
5. Sediakan matras yang kokoh/ padat
6. Atur posisi tidur yang disukai, jika tidak kontraindikasi
7. Atur posisi untukmengurangi sesak (mis. Semi fowler)
8. Atur posisi yang meningkatkan drainage
9. Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat
10. Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cidera dengan tepat
11. Tinggikan bagian tubuh yang sakit dengan tepat
12. Tinggikan anggota gerak 20o atau lebih di atas level jantung
13. Tinggikan tempat tidur bagian kepala
14. Berikan bantal yang tepat pada leher
15. Berikan topangan pada area edema (mis. Bantal di bawah lengan dan skrotum)
16. Posisikan untuk mempermudah ventilasi /perfusi (mis. Tengkurap /good lung down)
17. Motivasi melakukan ROM aktif atau pasif
18. Motivasi terlibat dalam perubahan posisi, sesuai kebutuhan
19. Hindari menempatkan pada posisi yang dapat meningkatkan nyeri
20. Hindari menempatkan stump amputasi pada fleksi
21. Hindari poisis yang menimbulkan ketegangan pada luka
22. Minimalkan gesekkan dan tarikan saat mengubah posisi
23. Ubah posisi setiap dua jam
24. Ubah posisi dengan teknik log roll
25. Pertahankan posisi dan integritas traksi
26. Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi

Edukasi:

1. Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi

2. Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan peruabahan posisi

Kolaborasi:

Kolaborasi pemberian pre medikasi sebelum mengubah posisi, jika perlu

B. Penurunan Curah Jantung

Observasi:
1. Indentifikasi tanda/ gejala primer penurunan curah jantung ( meliputi dypnea,
kelelahan,edema, ortopnea, paroximal, nocturnal, dyspnea, peningkatn CVP )
2. Identifikasi tanda/ gejala skunder penurunan curah jantung ( menliputi peningkatan
berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis, palpitasi, ronci basah, oliguria, batuk,
kulit pucat)
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor intake dan output cairan
5. Monitor berat bdan setiap hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada ( mis. Intensitas, lokasi, radiasi, durasi, resifitasi yag
mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia (klainan irama dan frekuensi)
10. Monitor nilai laboratorium jantung
11. Monitor fungsi alat pacu jantung
12. Periksa tekanan darah frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
13. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat

Terapeutik:

1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi aupan kafein, natrium, kolestrol dan
makanan tinggi lemak)
3. Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modivikasi gaya hidup sehat
4. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
5. Berikan dukungan emosional dan spiritual
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan sturasi oksigen lebih dari 94%

Edukasi:

1. Njurka beraktivitas fisik sesuai toleransi

2. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu

2. Rujuk ke program rehabilitasi jantung