BERITA ACARA PEMERIKSAAN

Pada hari ini Selasa tanggal Dua Puluh Delapan bulan Mei tahun Dua Ribu Sembilan
Belas (28/5/2019) telah dilakukan pemeriksaan terhadap :

Nama Toko :

Pemilik :

Alamat :

Dengan Hasil Pemeriksaan :

 Lima Kaum, 28 Mei 2019

Pemilik Toko Ketua Tim Pemeriksa

( ……………………………… ) ( …………………………………….. )