PROGRAM : ………
Bulan : …………………………………
Rencana Pelaksana
No Kegiatan
Tanggal Tempat Pelaksanana
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sidosermo
Monitoring
RTL
Kesesuaian Tanggal Kesesuaian Pelaksana Kesesuaian Tempat
Penanggung Jawab
…………………………..
TL