ASUHAN KEPERAWATAN

ABSES DI RUANG KENANGA RSUD Prof. Dr. MARGONO

SOEKARJO PURWOKERTO

Tugas mandiri
Stase Keperawatan Medikal Bedah (KMB) Tahap Profesi
Program Studi Ilmu Keperawatan

Disusun Oleh :

YOSI PRICHATIN
1811040016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2018

1
A. DATA PENGKAJIAN KOMPREHENSIF (POLA FUNGSIONAL
GORDON NARATIF)
1. Biodata Pasien

Nama : Ny. S
Tempat/Tanggal Lahir : 31 Desember 1954
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Suku : Jawa
Pekerjaan : IRT
Tanggal Masuk RS : 20 Oktober 2018
Sumber Informasi : Pasien dan Keluarga (anak)
Status Perkawinan : Menikah
Lama Bekerja : -
Alamat : Gunung Lurah RT 003 RW 001

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Gunung Lurah RT 003 RW 001

2. RIWAYAT KESEHATAN :
a. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan nyeri di pipi bagian kirinya.

b. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Pasien datang ke IGD pada tgl 20 Oktober 2018 dengan keluhan nyeri pada
di bagian pipi yang bengkak dan bernanah yang tidak sembuh-sembuh.
Pasien merupakan rujukan dari RSU Ajibarang dengan diagnose Abses
Mandibula. Pada tgl 20 Oktober 2018 pasien masuk di Ruang Kenanga, TD :
120/60 mmHg, N : 88x/m, RR : 22x/m, S : 36◦C,

c. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan baru pernah di rawat di rumah sakit dan keluarga tidak
ada yang mengalami sakait seperti yang di derita saat ini.

2
 d. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Di keluarga pasien tidak terdapat penyakit turun menurun.

Genogram :

Ny. Tn.T
V

An.I An.R

Ket :

= Perempuan = Tinggal 1 rumah

= Laki-laki

= Pasien

= Garis Perkawinan

= Garis Keturunan

A. Pengkajian Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
DS : Pasien mengatakan jika pasien sakit, pasien periksa ke fasilitas
kesehatan seperti puskesmas.
DO : -

2. Pola nutrisi dan metabolik

3
 DS : Pasien mengatakanbiasa makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk, sayur,
kadang telor. Arang minum putih dan kebanyakan minuman bersoda setiap
hari, air teh 3-4 gelas. Tidak mempunyai alergi makanan, minuman ataupun
obat tertentu. Saat sakit pasien hanya makan diit cair yang di berikan dari
RS.
DO : Terlihat susu di meja.

3. Pola eliminasi
DS : Pasien mengatakan BAB pasien selama di RS rutin 1x/hari dengan
konsistensi lunak dan berwarna kuning. BAK pasien 5-6x/hari berwarna
kekuningan.
DO : -

4. Pola aktivitas dan olahraga

DS :Pasien mengatakan pada saat sebelum sakit pasien dapat memenuhi
kebutuhan dirinya sendiri. Namun saat sakit dan dirawat di RS pasien tidak
mampu untuk kemampuan perawatan diri makan dan minum di bantu oleh
anaknya, kebutuhan mandi, toileting, berpakaian, berpindah dibantu oleh
anaknya. Pasien mengatakan terganggu karena adanya luka di pipi sebalah
kirinya
DO : Saat di RS pasien tampak dibantu oleh anaknya dalam memenuhi
kebutuhannya. Pasien tampak berbaring di tempat tidur.

5. Pola istirahat dan tidur

DS : Pasien mengatakan pola tidur sebelum sakit malam 7-8am/hari, kalau
siang arang tidur. Saat sakit sekarang pasien sulit untuk tidur.
DO : Pola tidur pasien sebelum sakit tidak ada gangguan, normal. Namun
saat sakit pola tidur terganggu dengan luka bekas operasi.
6. Pola kognitif dan persepsi
DS :Pasien masih bias di ajak bercerita hanya saja pasien sulit untuk
berbicara di karenakan adanya luka di pipi kirinya.
DO : Pasien tampak mendengarkan dan faham.

7. Pola persepsi diri dan konsep diri

4
 DS : Pasien mengatakan masih sedikit cemas akan kelanjutan penyakitnya
kedepan.
DO : Pasien namb]pak bingung.

8. Pola peran dan berhubungan (relationship)

DS : Peran hubungan pasien dengan keluarga dan orang lain tidak
terganggu selama dirawat. Pasien meminta doa ke keluarga agar cepat
sembuh. Peran pasien di keluarga sebagai istri dan ibu.
DO : Terlihat anaknya selalu menunggu.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

DS : Pasien sudah mempunyai anak. Hubungan suami istri selama sakit
tidak dilakukan karena pasien dirawat di RS. RS.
DO : Terlihat anaknya menunggu

10. Pola koping dan Toleransi Stres

DS : pasien mengatakan cemas dengan penyakitnya
DO : pasien terlihat gelisah.

11. Pola nilai-nilai dan keyakinan : Pengkajian Aspek Spiritual (Format

Hope)
a. H : HASIL /SUMBER KEKUATAN :
Sumber harapan, makna, kenyamanan, kekuatan, kedamaian, cinta dan
hubungan Kami telah mendiskusikan sistem pendukung Anda. Saya
bertanya-tanya, apa yang ada dalam hidup Anda yang memberi Anda
dukungan internal ?
Apa sumber harapan, kekuatan, kenyamanan dan kedamaian Anda?
Apa yang Anda tunggu selama masa-masa sulit?
Apa yang menopang Anda dan membuat Anda terus berjalan?
Bagi beberapa orang, kepercayaan agama atau spiritual mereka
bertindak sebagai sumber penghiburan dan kekuatan dalam
menghadapi pasang surut hidup ; Apakah ini benar untukmu Jika
jawabannya "ya," lanjutkan ke pertanyaan O dan P. Jika jawabannya

5
 "tidak," pertimbangkan untuk bertanya: apakah pernah? Jika
jawabannya "Ya," tanyakan: Apa yang berubah?
b. O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian
dari agama yang terorganisir? seberapa penting ini untukmu? Aspek apa
dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu membantu kamu?
Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual? Apakah itu
membantu Anda? Bagaimana?
c. P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak
bergantung pada agama yang terorganisir? Apakah mereka? Apakah
anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa yang Anda miliki
dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang
paling Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci,
menghadiri ibadah keagamaan, mendengarkan musik, mendaki
gunung, berkomunikasi dengan alam)
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah
sakit (atau keadaan Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda
untuk melakukan hal-hal yang biasanya membantu Anda secara
spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses
Anda ke sumber daya yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda
khawatir tentang konflik antara keyakinan dan situasi / perawatan /
keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan
pemimpin spiritual pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah
praktik atau batasan spesifik yang harus saya ketahui dalam
memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet,
penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana
kepercayaan Anda mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda
inginkan untuk diberikan dalam beberapa hari / minggu / bulan ke
depan?

6
 DS : Pasien mengatakan sebelum sakit pasien rutin melakukan ibadah shalat
5 waktu dan terkadang ke masjid dan mengikuti pengajian rutin bersama
ibu-ibu tetangga. Namun saat pasien sakit, proses ibadah pasien sedikit
terganggu dan tidak penuh 5 waktu, namun pasien bias berdoa & dzikir
setiap waktu.
DO : Pasien tampak di damping oleh anaknya

3. ANALISA DATA

DATA – DATA HASIL PROBLEM ETIOLOGI

PENGKAJIAN
(SYMTOM)
Ds : Adanya luka di Kerusakan
submandibula integritas jaringan
- Pasien mengeluh nyeri di bagian
pipi kirinya setelah di lakukan
operasi.
Do :
- Ada luka drainase terbuka di pipi
kirinya
- Lebar luka ±5-6 cm.
- Kedalaman luka ±1 cm.
- Tepi luka tampak terlihat dan
menyatu dengan dasar luka.
- TD : 130/80 mmHg
- N : 86x/m
- RR : 20x/m
- S : 36,8◦C

Ds : Prosedur invasif Resiko infeksi

- Pasien mengatakan balutan luka
basah karena luka merembes.
Do :
- Terdapat luka insisi drainase

7
- Terlihat balutan basah rembesan
darah
- TD : 130/80 mmHg
- N : 86x/m
- RR : 20x/m
- S : 36,8◦C

Ds : Gangguan pola tidur Nyeri, cemas

- Pasien mengatakan nyeri, cemas
dengan keadaanya sekarang dan
tidak bisa tidur dengan nyenyak.
Do :
- Pasien terlihat bingung dan sedikit
kecewa
- TD : 130/80 mmHg
- N : 86x/m
- RR : 20x/m
- S : 36,8◦C
- Leukositt : 15.240 u/L
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIK ( LAB/RONTGENT/SPUTUM
DLL)

Tanggal Jenis
No Hasil Interpretasi
Pemeriksaan Pemeriksaan
1 20/10/2018 Hemoglobin 14,6 Normal
2 Leukosit 15.240 Tinggi
3 Trombosit 459.000 Tinggi
4 Basinotil 1,4 Tinggi
5 Granulosit 10950.0 Tinggi

5. Terapi yang diberikan

Waktu Jenis Terapi Cara

No
Pemberian yang diberikan Pemberian
1 22-24/10/2018 Ondansentron Intravena
2 22-24/10/2018 Ketorolac Intravena
3 22-24/10/2018 Ceftriaxone Intravena
4 22-24/10/2018 Dexa Intravena
5 22-24/10/2018 Sulfat atrifin Intravena

8
6. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Sususnlah Prioritas Masalah Keperawatan Sesuai

1. Kerusakan integritas jaringan b/d adanya luka di submandibula

2. Resiko infeksi b/d prosedur invasif

3. Gangguan pola tidur b/d nyeri, cemas

9
 7. PERENCANAAN KEPERAWATAN

Data Kriteria Hasil Perencanaan

(NOC : SMAT) (NIC : ONEC)
Ds : Tujuan : 1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses
- Pasien mengeluh nyeri di bagian pipi kirinya Setelah dilakukan Tindakan asuhan keperawatan penyembuhan.
setelah di lakukan operasi. Masalah kerusakan integritas jaringan teratasi, dengan 2. Jaga kulit agar tetap bersih.
Do : kriteria hasil : 3. Perawatan luka : drainase tertut
- Ada luka drainase terbuka di pipi kirinya (cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah) 4. Pyosidungan dan kontrol infeksi.
- Lebar luka ±5-6 cm. Indicator Awal Target 5. Monitor tanda-tanda vital.
- Kedalaman luka ±1 cm. Lebar luka 0 cm (sembuh) 5 2
- Tepi luka tampak terlihat dan menyatu dengan Kedalaman luka 0 cm (sembuh, luka 5 2
dasar luka. terselesaikan
- TD : 130/80 mmHg
Tidak ada jaringan nekrotik 5 2
- N : 86x/m
Tidak ada pus 5 2
- RR : 20x/m
Kulit utuh atau luka sebagian kulit 5 2
- S : 36,8◦C
100% luka tertutup, permukaan utuh 5 2
Keterangan :
1. Tidak ada

10
 2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat
Ds : Ds : Tujuan : 1. Catat dan monitor tanda dan geja infeksi
- Pasien mengatakan balutan luka basah karena Kontrol resiko infeksi. 2. Perawatan luka steril setiap hari, post op hari ke
luka merembes. Setelah dilakukan Tindakan dalam waktu : 3 x 24 jam 2.
Do : Masalah resiko infeksi teratasi, dengan kriteria hasil : 3. Ajarkan pasien tentang cuci tangan
- Terdapat luka insisi drainase (cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah) 4. Kolaborasi pemberian antibiotic (Ceftriaxone
- Terlihat balutan basah rembesan darah Indicator Awal Target 3x1gr, metronidazole 3x100 ml)
- TD : 130/80 mmHg Bebas dari tanda dan gejala infeksi 5 2
- N : 86x/m Leukosit dalam batas normal 5 2
- RR : 20x/m
Kemampuan mencegah infeksi 5 2
- S : 36,8◦C
Keterangan :
- Leukosit 15.240
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat

11
Ds : Tujuan : 1. Mengobservasi TTV
- Pasien mengatakan nyeri, cemas dengan Setelah dilakukan Tindakan dalam waktu : 3 x 24 jam 2. menciptakan lingkungan yang tenang dan
keadaanya sekarang dan tidak bisa tidur Masalah Gangguan pola tidur, dengan kriteria hasil : mendukung
dengan nyenyak. (cari dari NOC yang tepat sesuai dengan masalah) 3. Memposisikan pasien dengan posisi
Do : Indikator Awal Target nyaman
Pasien dapat tidur 2 4
- Pasien terlihat bingung dan sedikit kecewa 4. mengedukasi tentang penyakit pasien
Pasien dapat istirahat 2 4
- TD : 130/80 mmHg Keterangan : 5. mengedukasi tentang lingkungan baru
- N : 86x/m 1. Tidak pernah pasien
- RR : 20x/m 2. Jarang ditunjukan 6. kolaborasi medis pemberian terapi obat
- S : 36,8◦C 3. Kadang ditunjukan analgetik
- Leukositt : 15.240 u/L 4. Sering ditunjukan
5. Selalu ditunjukan

12
8. IMPLEMENTASI dari masalah utama

Hari / Tindakan Keperawatan Respon Pasien Paraf

Tanggal / (ONEC) Perawat
Waktu
Rabu 1. mengkaaji luas dan 1. Luas luka 5-6 cm, Yosi
24/10/2018 kedalaman 1 cm.
keadaan luka serta
Dx.1 2. Mencuci tangan
proses penyembuhan. sebelum
membersihkan luka
2. menjaga kulit agar tetap
dan menggunakan alat
bersih. dressing.
3. Luka sudah di ganti
3. Perawatan luka :
balut.
drainase tertut 4. Luka ditutup kembali
dengan kassa steril.
4. Pyosidungan dan
5. TD : 130/100 mmHg
kontrol infeksi. N : 86x/m
RR :24x/m
5. Monitor tanda-tanda
S :36,5◦C
vital. 6. Antibiotic ceftriaxone
3x1gr masuk, dan infus
6. Kolaborasi dengan
metronidazole 3x10
pemberian antibiotik ml.

Rabu 1. Mencatat dan memonitor 1. Terdapat balutan Yosi

24/10/2018 tanda dan geja infeksi rembes darah
Dx.2 2. Melakukan perawatan luka 2. Luka belum di ganti
steril setiap hari, post op balutan
hari ke 1. 3. Pasien mengatakan
3. Mengajarkan pasien belum tahu tentang
tentang cuci tangan teknik mencuc tangan
4. Mengkolaborasi pemberian dengan 6 langkah
antibiotic (Ceftriaxone 4. Antibiotic ceftriaxone
3x1gr, metronidazole 3x1 gr dan
3x100 ml) metronidazole
3x100ml masuk.

Rabu 1. Memonitor tanda-tanda 1. TD : 130/100 mmHg YOSI

24/10/2018 vital N : 86x/m
Dx.3 RR : 24x/m
S : 36,5◦C
2. Pasien mengatakan
2. Mengkaji kemampuan susah berjalan karena
mobilisasi pasien nyeri di kaki.
3. Pasien mengikuti
3. Membantu ajarkan anjuran untuk miring
mobilisasi pasien dan kanan dan kiri secara
keluarga. bergantian dengan
dibantu oleh keluarga.
4. Pasien mulai
4. Menganjurkan pasien memiringkan tubuhnya
untuk mobilisasi sesuai dibantu oleh istrinya.
kemampuan. 5. Pasien mengatakan
paham akan pentingnya
mobilisasi, dan ingin

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 13

 5. Memberi penjelasan segera beraktivitas
mengenai pentingnya seperti biasanya.
mobilisasi. 6. Ketorolac masuk 2x30
mg.

6. Mengkolaborasi pemberian
analgetik.
Kamis 1. mengkaaji luas dan 1. Luas luka 5-6 cm, Yosi
25/10/2018 kedalaman 1 cm.
keadaan luka serta proses
Dx.1 2. Luka tidak di ganti
penyembuhan. balut.
3. Luka masih tertutup
2. menjaga kulit agar tetap
perban.
bersih. 4. TD : 110/80 mmHg
N : 85x/m
3. Perawatan luka :
RR :20x/m
drainase tertut S :36,7◦C
5. Antibiotic ceftriaxone
4. Pyosidungan dan kontrol
3x1gr masuk, dan infus
infeksi. metronidazole 3x10 ml
.
5. Memonitor tanda-tanda
vital.
6. Kolaborasi dengan
dokter tentang
pemberian obat.

Kamis 1. Mencatat dan memonitor 5. Terdapat balutan Yosi

25/10/2018 tanda dan geja infeksi rembes darah
Dx.2 2. Melakukan perawatan luka 6. Luka sudah diganti
steril setiap hari, post op balut dengan teknik
hari ke 2. steril
3. Mengajarkan pasien 7. Pasien mengatakan
tentang cuci tangan belum tahu tentang
4. Mengkolaborasi pemberian teknik mencuc tangan
antibiotic (Ceftriaxone dengan 6 langkah
3x1gr, metronidazole 8. Antibiotic ceftriaxone
3x100 ml) 3x1 gr dan
metronidazole
3x100ml masuk.

Jumat 1. mengkaaji luas dan 1. luas luka 5-6 cm, Yosi

25/10/2018 kedalaman 1 cm.
keadaan luka serta
Dx.1 2. Mencuci tangan
proses penyembuhan. sebelum
membersihkan
2. menjaga kulit agar
luka dan
tetap bersih. menggunakan
alat dressing.
3. Perawatan luka :
3. Luka sudah di
drainase tertut ganti balut.
4. Luka ditutup
4. Pyosidungan dan
kembali dengan
kontrol infeksi. kassa steril.
5. TD : 120/90
5. Monitor tanda-tanda
mmHg
vital. N : 86x/m
RR :24x/m

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 14

 6. Kolaborasi dengan S :36,5◦C
7. Antibiotic ceftriaxone
pemberian antibiotik
3x1gr masuk, dan infus
mengedukasi tentang metronidazole 3x10
ml.
lingkungan baru
pasien
7. Mengkolaborasi
pemberian antibiotic
(Ceftriaxone 3x1gr,
metronidazole 3x100
ml)

9. EVALUASI / CACATAN PERKEMBANGAN dari masalah utama

Hari / Proses Evaluasi (SOAP) Paraf

Tanggal / Perawat
Waktu
Selasa, S :- Yosi
23/10/2018
. O:
Dx.1 - Luka sudah di GB
- Tidak ada tanda dan gejala indeksi
- Antibiotic masuk ceftriaxone 1 gr.

A : Masalah Resiko Infeksi Teratasi Sebagian

Indicator Awal Tar Akh
get ir

Bebas dari tanda dan gejala infeksi 5 2 3

Leukosit dalam batas normal 5 2 5
Kemampuan mencegah infeksi 5 2 4
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala infeksi

Selasa, - Yosi
23/10/2018
.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 15

Dx.2
Rabu, S :-
24/10/2018
. O:
Dx.2 - Luka belum di GB
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Antibiotic masuk ceftriaxone 1 gr, metronidazole 100
ml.

A : Masalah Resiko Infeksi Teratasi Sebagian

Indicator Awal Tar Akh
get ir

Bebas dari tanda dan gejala infeksi 5 2 2

Leukosit dalam batas normal 5 2 3
Kemampuan mencegah infeksi 5 2 3
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang
4. Cukup berat
5. Berat
P:
- Lanjutkan intervensi
- Pantau tanda dan gejala infeksi
- Rawat luka

S :- Yosi
Jumat ,
25/10/2018 O:
Dx.3 - Luka sudah di GB
- Tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Pasien bias cara mencuci tangan 6 langkah
- Antibiotic masuk ceftriaxone 1 gr.

A : Masalah Resiko Infeksi Teratasi Sebagian

Indicator Awal Tar Akh
get ir

Bebas dari tanda dan gejala infeksi 5 2 2

Leukosit dalam batas normal 5 2 3
Kemampuan mencegah infeksi 5 2 3
Keterangan :
1. Tidak ada
2. Ringan
3. Sedang

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 16

 4. Cukup berat
5. Berat
P:
- Rencana boleh pulang hari ini
- Kolaborasi obat oral
- Control rawat jalan

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 17

 VI. EVALUASI ( NANDA )

Nama : Tn.T Ruang : Kenanga Dx: Kerusakan Integritas Jaringan

Umur : 41 th Dx Medis : Ulkus Diabetikum (Pedis Dextra)

TTD
TGL EVALUASI (NANDA)
Perawat
Selasa
23/10/ Indikator Pencapaian YOSI
Awal Target
2018 NOC H1:23/10/2018 H2: 24/10/2018 H3: 25/10/2018
Luka sembuh 5 2 Luka sembuh (5) Luka sembuh (5) Luka sembuh (5)
Ds : pasien pengeluh ada luka di pipi Ds : Pasien mengeluh Ds : Pasien mengeluh Ds : Pasien mengeluh
kirinya luka tidak smebuh luka tidak smebuh luka tidak smebuh
Do : Ada luka di mandibula Do : masih terdapat luka Do : masih terdapat luka Do : masih terdapat luka
di pipi kiri di pipi kiri di pipi kiri

Lebar luka 0 cm (sembuh) 5 2 Lebar luka 0 cm Lebar luka 0 cm Lebar luka 0 cm

Ds : - (sembuh) (5) (sembuh) (5) (sembuh) (5)
Do : Lebar luka ±5-6 cm. Ds : - Ds : - Ds : -
Do : Lebar luka ±5-6 cm Do : Lebar luka ±5-6 cm Do : Lebar luka ±5-6 cm

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 18

 Kedalaman luka 0 cm (sembuh, luka Kedalaman luka 0 cm Kedalaman luka 0 cm Kedalaman luka 0 cm
terselesaikan) (sembuh, luka (sembuh, luka (sembuh, luka
Ds : - terselesaikan) (5) terselesaikan) (5) terselesaikan) (5)
Do : Kedalaman luka ±1 c Ds : - Ds : - Ds : -
Do : Kedalaman luka ±1 Do : Kedalaman luka ±1 Do : Kedalaman luka ±1
cm. cm. cm.

Tidak ada pus Tidak ada pus (5) Tidak ada pus (4) Tidak ada pus (3)
Ds : pasien mengatakan balutan rembes Ds : pasien mengatakan Ds : pasien mengatakan Ds : pasien mengatakan
Do : Pus membasahi balutan luka <25% balutan rembes balutan sedikit rembes balutan masih sedikit
Do : Pus membasahi Do : Pus membasahi rembes.
balutan luka <25% balutan luka <20% Do : Pus membasahi
balutan luka 15%

Kulit utuh atau luka sebagian kulit 5 2 Kulit utuh atau luka Kulit utuh atau luka
Ds : - sebagian kulit (5) sebagian kulit (5)
Ds : - Ds : -

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 19

 Do : Jaringan granulasi pucat <25% terisi Do : - Do : -
granulasi.

100% luka tertutup, permukaan utuh 5 2 100% luka tertutup, 100% luka tertutup, 100% luka tertutup,
Ds : - permukaan utuh (5) permukaan utuh (5) permukaan utuh (5)
Do : Epitelisasi 25-50%. Ds : - Ds : - Ds : -
Do : Epitelisasi 25-50%. Do : Epitelisasi 25-50%. Do : Epitelisasi 25-50%.

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 20

Journal
http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache:o-
ADfW84_LIJ:journal.unair.ac.id/download-fullpapers-
thtkl63f36c738d2full.pdf+&cd=8&hl=id&ct=clnk&gl=id
Soal kasus
Pasien datang ke IGD pada tgl 20 Oktober 2018 dengan keluhan nyeri pada di bagian pipi
yang bengkak dan bernanah yang tidak sembuh-sembuh. Pasien merupakan rujukan dari RSU
Ajibarang dengan diagnose Abses Mandibula. Pada tgl 20 Oktober 2018 pasien masuk di
Ruang Kenanga, TD : 120/60 mmHg, N : 88x/m, RR : 22x/m, S : 36◦C,
1. Apakah intervensi keperawatan utama pada kasus diatas?
a. Perawatan luka dan ganti balut
b. Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
c. Bed rest
d. Berikan insulin
e. Ajarkan batuk efektif
2. Apakah diagnose keperawatan utama pada kasus diatas?
a. Kelebihan volume cairan dan elektrolit
b. Kekurangan volume cairan dan elektrolit
c. Kerusakan integritas jaringan
d. Kekurangan nutrisi
e. Nyeri
3. Tindakan pembedahan apa yang tepat untuk dilakukan pada Ny.S pada kasus diatas?
a. Amputasi
b. Debridement
c. Caesar
d. Kolesistolitiasis
e. laparatomy
4. Pasien mengatakan tidak tahu tentang penyakitnya dan merasa bingung, tindakan apa
yang harus di lakukan seorang perawat ?
a. Posisikan pasien semi fowler
b. Pemberian injeksi ranitidine
c. Edukasi mengenai penyakitnya
d. Tenangkan pasien
e. Monitoring TTV
5. Pasien mengatakan ingin makan, minum, berpakaian dan toileting sendiri tanpa
dibantu. Diagnose keperawatan apa yang tepat ?
a. Gangguan pola tidur
b. Kekurangan nutrisi dari kebutuhan tubuh
c. Hambatan mobilitas fisik
d. Perawatan diri
e. Cemas

PRAKTEK KMB PROFESI NERS UMP 2017-2018 21