LUBUK RAJA, 18 NOVEMBER 2019.

YTH. BAPAK BUPATI OGAN KOMERING ULU

C.Q KETUA PANITIA SELEKSI CPNS TAHUN 2019
DI-
BATURAJA

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : TRI SULASTRIANI
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : OGAN KOMERING ULU, 02 SEPTEMBER 1993
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
NIK : 1601304209930001
PENDIDIKAN/ JURUSAN : S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
JENIS FORMASI : UMUM
NAMA JABATAN : GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
AGAMA : ISLAM
NOMOR HP(AKTIF) : 0857 8881 6475
ALAMAT : DUSUN GOTONG ROYONG RT/RW 002/000 DESA
BATU RADEN KECAMATAN LUBUK RAJA
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN AGAR DAPAT MENGIKUTI SELEKSI

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2019. SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN,
BERSAMA INI TELAH DIUPLOAD BERKAS ANTARA LAIN :
1. ASLI KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK (e-KTP).
2. ASLI SURAT LAMARAN.
3. ASLI IJAZAH SESUAI KUALIFIKASI PENDIDIKAN.
4. ASLI TRANSKRIP NILAI.
5. DOKUMEN PENDUKUNG LAINNYA:
- ASLI SURAT PERNYATAAN DATA DIRI PELAMAR,
- ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK PINDAH.
6. PAS FOTO BERWARNA DENGAN LATAR BELAKANG MERAH.

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA

DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR MAKA SAYA MENERIMA
KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI UNTUK MEMBATALKAN KEIKUTSERTAAN/
KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS
PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

TRI SULASTRIANI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI SULASTRIANI
Tempat, Tanggal Lahir : OGAN KOMERING ULU, 02 SEPTEMBER 1993
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIK : 1601304209930001
Pendidikan/Jurusan : S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Jenis Formasi : UMUM
Nama Jabatan : GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GOTONG ROYONG RT/RW 002/000 DESA BATU
RADEN KECAMATAN LUBUK RAJA KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri Sipil, prajurit TNI,
anggota POLRI, dan siswa sekolah Ikatan Dinas Pemerintah;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data
yang tidak benar maka saya menerima keputusan Panitia Seleksi untuk membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Lubuk Raja, 18 November 2019

Yang Membuat Pernyataan,

TRI SULASTRIANI
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI SULASTRIANI
Tempat, Tanggal Lahir : OGAN KOMERING ULU, 02 SEPTEMBER 1993
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
NIK : 1601304209930001
Pendidikan/Jurusan : S1 PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Jenis Formasi : UMUM
Nama Jabatan : GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
Agama : ISLAM
Alamat : DUSUN GOTONG ROYONG RT/RW 002/000 DESA BATU
RADEN KECAMATAN LUBUK RAJA KABUPATEN OGAN
KOMERING ULU

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila diangkat menjadi Calon Pegawai
Negeri Sipil bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Ogan Komering Ulu dan tidak
mengajukan pindah dengan alasan apapun paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak
TMT PNS.

Demikian surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari saya
melanggar pernyataan ini, saya bersedia diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri
Sipil.

Lubuk Raja, 18 November 2019

Yang Membuat Pernyataan

TRI SULASTRIANI