PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

DINAS KESEHATAN
Jl. Flamboyan Mandaong Tlp. ( 0927 ) 21164 Kode Pos 97791
LABUHA

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 033 / /2017

Pada hari ini Selasa Tanggal Sebelas Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, Yang Bertanda Tangan
Dibawah ini :

Nama : Aslima Kasuba,SKM

Nip : 19800211 201001 2 006
Jabatan : Kasie Kesga Gizi
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Halmahera Selatan

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama :
Nip / NRPTTD :
Jabatan :
Unit Kerja :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA telah menyerahkan 1 (satu) Paket UKS KIT kepada PIHAK KEDUA. Paket UKS KIT
tersebut berisi barang-barang : (Daftar Terlampir)

Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat Untuk dipergunakan Sebagaimana Mestinya.

Labuha, 11 Oktober 2017

Yang Menyerahkan Yang Menerima

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Aslima Kasuba,SKM
Nip. 19800211 201001 2 006