PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NO.DOKUMEN : 440/SOP/C/VII/34/01/
2016

NO. REVISI :
PEMERINTAH SOP
KAB BOLAANG TGL. TERBIT : 8 Januari 2016
MONGONDOW PUSKESMAS
SELATAN HALAMAN : 1-2 PINOLOSIAN

Ditetapkan Oleh: Tanda tangan

Kepala Puskesmas.
PINOLOSIAN Lenie Abdul Hamid
NIP.19660914 198803 2008

1. Pengertian Pengkajian awal klinis adalah wawancara yang dilakukan terhadap pasien untuk
mengumpulkan data mengenai keadaan pasien paripurna yang meliputi anamne-
sis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta kajian sosial pasien

2. Tujuan Untuk mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan keluarga
pasien mencakup pelayanan medis, penunjang medis, dan keperawatan.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 440/SK/C/VII/125/01/2016 tentang pelayanan klinis

4. Referensi Standar Akreditasi Puskesmas

5. Prosedur Alat :

- Sphygmomanometer
- Stetoskop
- Thermometer
- Pen light
- Palu Refleks
- Alat Tulis

Bahan :

- Kapas Alkohol

6. Langkah- 1. Petugas memanggil pasien

Langkah 2. Petugas mencocokan identitas pasien dengan status pasien rawat jalan
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan status ke pendaftaran
4. Apabila cocok petugas mulai melakukan pengkajian awal klinis, diawali
dengan menanyakan keluhan utama
5. Petugas menanyakan keluhan tambahan
6. Petugas menanyakan riwayat penyakit terdahulu
7. Petugas menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
8. Petugas menanyakan riwayat penyakit alergi
9. Petugas menanyakan keadaan kehidupan social pasien
10. Petugas memberitahukan kepada pasien bahwa akan dilakukan pemeriksaan
fisik
11. Petugas mencuci tangan sebelum melakukan pemeriksaan fisik
12. Petugas menjelaskan maksud dilakukan pemeriksaan fisik
13. Petugas melakukan pemeriksaan fisik lengkap dari kepala hingga kaki (head
to toe) yang meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi
14. Petugas menjelaskan kepada pasien hasil pemeriksaan
15. Petugas memberitahukan kepada pasien jika diperlukan pemeriksaan penun-
jang
 16. Petugas merujuk ke laboratorium Puskesmas jika pemeriksaan penunjang
yang di perlukan tersedia
17. petugas menulis rujukan internal jika di perlukan
18. petugas mencatat hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien kedalam sta-
tus pasien
19. petugas mencuci tangan.

7. Diagram Alir
Mencocokan data
Memanggil
pasien dengan status
pasien
pasien

data pasien Kembalikan status

sesuai dengan ke pendaftaran
status pasien

Tanyakan Keluhan
Utama

Tanyakan Keluhan Tanyakan Riwayat Tanyakan Riawayat

Tambahan Penyakit Dahulu Penyakit Keluarga

Beritahukan Pasien
Tanyakan Riwayat Tanyakan Riwayat
akan dilakukan
Kehidupan Sosial alergi
pemeriksaan fisik

Cuci Tangan

Jelaskan Maksud dil- Lakukan pemeriksaan lengkap

akukan pemeriksaan head to toe
fisik

Rujukan internal yang Jelaskan hasil pemeriksaan

sesuai fisik

Rujuk ke Lab
PKM

Diper- Diperlukan
lukan pemeriksaan
rujukan penunjang
internal

Catat hasil anamnesis

Cuci Tangan
dan pemeriksaan fisikdi
status
8. Unit terkait Poli umum
Poli gigi
Poli KIA / KB

9. Dokumen Rekam Medis

Terkait
10. Rekaman His- NO Yang diubah Isi perubahan Tangga mulai berlaku
toris perubahan

Mencocokan data
Memanggil
pasien dengan status
pasien
pasien