Anda di halaman 1dari 1

DEWAN PENGURUS WILAYAH NUSA TENGGARA BARAT

IKATAN MAHASISWA TEKNOLOGI LABORATORIUM MEDIK INDONESIA


Sekretariat : Jl. Prabu Rangkasari, Dasan Cermen, Sandubaya, Mataram
Email : dpw.imatelki.ntb@gmail.com
Website : www.imatelki.org
Telp : 0370-631160-621383

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BARU

IMATELKI DPW NTB JILID III

NAMA :

TEMPAT/TANGGAL LAHIR :

PRODI :

INSTANSI :

MOTTO :

ALASAN MENGIKUTI IMATELKI :

Mataram, November 2019

(________________________)

Dewan Pengurus Wilayah Nusa Tenggara Barat


Ikatan Mahasiswa Teknologi Laboratorium Medik Indonesia

Anda mungkin juga menyukai