SURAT PERNYATAAN

PADA HARI INI .....TANGGAL........BULAN.......TAHUN DUA RIBU SEMBILAN BELAS (...... -......-2019),
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
ALAMAT :

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA;

2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA
DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU LEBIH;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN SENDIRI ATAU
TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA ATAU DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT
SEBAGAI PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON PNS, PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU
ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT POLITIK PRAKTIS.
6. BERBADAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS NARKOBA DAN JIKA DINYATAKAN
LULUS SELEKSI BERSEDIA MEMBUKTIKAN DENGAN SURAT KETERANGAN DARI INSTANSI YANG
BERWENANG;
7. BERSEDIA DITEMPATKAN DISELURUH WILAYAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN SESUAI UNIT
KERJA PENEMPATAN YANG MEMBUTUHKAN;
8. BERSEDIA MENGABDI DI PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN, DAN TIDAK MENGAJUKAN
PINDAH DENGAN ALASAN APAPUN SEKURANG- KURANGNYA SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN
SEJAK TERHITUNG MULAI TANGGAL PNS;
BEBERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN PANITIA SELEKSI CPNS DAN TIDAK AKAN
9.
MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH
PEMERINTAH, APABILA DIKEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

MUSI BANYUASIN,.....................2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

MATERAI : 6,000.

(NAMA LENGKAP)

*) Form ditulis tangan menggunakan huruf kapital dan pena tinta hitam