MANAJEMEN KASUS IV

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Disusun untuk Memenuhi Syarat Ujian Kepaniteraan

Pendidikan Klinik Stase Ilmu Kedokteran Jiwa

Oleh :
Naomi Pradita Yuwana
14711050

Pembimbing :
dr. Dwi Rejeki Nursanti, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSJD DR. RM SOEDJARWADI PROVINSI JAWA TENGAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
2019

1
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. VA
Usia : 37 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : D3
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Sekar Asri, Mojosongo, Boyolali
Status : Bercerai

II. KELUHAN UTAMA

Ngomong sendiri, tertawa sendiri, mudah marah
III. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan dengan pasien di bangsal Edelweis RSUD Dr. RM
Soejarwadi Provinsi Jawa Tengah pada tanggal 7 Agustus 2019 pukul 10.00
WIB. Aloanamnesis terhadap ibu pasien dilakukan pada tanggal 12 Agustus
2019 pukul 11.12 WIB via telepon.

A. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Pasien datang diantar ibu dan ayahnya ke IGD RSUD Dr. RM
Soejarwadi Provinsi Jawa Tengah pada tanggal 06 Agustus 2019 dengan
keluhan ngomong sendiri, tertawa sendiri, dan mudah marah. Saat marah
pasien menendang-nendang pohon atau bantal, belum pernah sampai
melukai orang lain. Dari hasil anamnesis dengan pasien, awalnya pasien
diajak ayah ibunya jalan-jalan, ternyata pasien dibawa ke IGD RSJD Dr.
RM Soejarwadi Provinsi Jawa Tengah. Pasien merasa dirinya tidak sakit,
pasien tidak tahu mengapa dirinya dibawa ke rumah sakit. Menurut
pasien keluarganya tidak mengerti dirinya, setiap hari marah-marah
padanya. Pasien mengatakan keluarganya tidak mengerti pekerjaannya,
keluarganya mengira dirinya tidak punya pekerjaan, padahal pasien
bekerja di ART 4(1) dan di bank. Pasien mengatakan sering ke luar

2
negeri karena kantornya ada di IND dan IDN. Menurut pasien itu adalah
sebuah kode, IND itu di Korea, sedangkan IDN itu di Indonesia. Pasien
juga mengatakan bahwa saat ini ia sedang menunggu dijemput oleh K
nya. Saat ditanya K itu apa, pasien mengatakan K itu karyawan. Menurut
pasien yang tahu tentang pekerjaannya hanya B saja, B itu bos. Pasien
juga mengatakan untuk bekerja di ART 4(1), pasien harus bersekolah di
AO dulu. Menurut pasien ia dikira berbicara sendiri oleh keluarganya,
padahal pasien sedang menghafalkan skenario. Pasien juga mengaku
memiliki negara, kantor polisi, pemerintah, rumah sakit, dan sekolah.
Dari hasil aloanamnesis dengan ibu dan ayah pasien, pasien
sebenarnya anak yang pitar, pasien lulusan D3 di AMA. Setelah lulus
kuliah, pasien sempat ikut kakaknya di Pontianak, Kalimantan dan
membantu pekerjaan kakaknya disana sambil menunggu tes CPNS.
Kakak pasien kuliah TI dan memiliki tempat reparasi komputer di
Pontianak. Setelah satu setengah bulan di Kalimantan, ada perempuan
mengaku dihamili oleh pasien dan meminta untuk dinikahi. Pasien
diancam bila tidak menikahi perempuan tersebut akan dibunuh oleh
keluarga perempuan tersebut. Karena keluarga pasien ketakutan,
akhirnya pasien dinikahkan. Menurut ibu pasien, pasien dijebak saat itu.
Pasien mulai mengalami gangguan jiwa saat istrinya sudah hamil tua dan
mau melahirkan, saat itu tahun 2011. Kemudian keluarga pasien
membawa pasien kembali ke Jawa untuk berobat. Setelah kembali ke
Jawa kemudian pasien bercerai dengan istrinya. Keluarga pasien
membawa pasien ke pengobatan alternatif dan sempat di ruqiyah namun
tidak ada sakit pasien tidak membaik. Kemudian pasien dibawa ke RSJ
di Solo, pasien di beri obat oleh dokter Jiwa di rumah sakit jiwa tersebut
namun tidak ada perbaikan, pasien mengatakan setelah minum obat
badan pasien malah terasa tidak enak. Pasien mulai berobat ke RSJD Dr.
RM Soejarwadi tahun 2017, awalnya keluarga pasien ingin merawat
inapkan pasien, namun pasien mengetahui rencana keluarganya dan
tidak mau dirawat inap, jadi hanya menjalani rawat jalan saja. Setelah

3
 menjalani pengobatan rutin, keadaan pasien mulai membaik, pasien
mulai kumat lagi pada awal Agustus 2019 karena tidak minum
obatsebulan terakhir. Menurut ayah pasien, anaknya susah sekali minum
obat, ketika disuruh minum obat, pasien berbohong dan obatnya
disembunyikan dibawah lidah. Kemudian saat orang tuanya tidak tahu,
kemudian dibuang. Ayah pasien mengatakan pasien merasa dirinya tidak
sakit, jadi sulit sekali untuk minum obat. Akhir-akhir ini pasien
kerjaannya hanya bicara sendiri, bermain internet, sering meminta uang
untuk ngopi dan beli rokok. Dulu ayah pasien juga mencarikan pekerjaan
untuknya yaitu sebagai satpam, namun pasien selalu tidak betah dan
gonta-ganti tempat kerja.

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

2011 2013 2015 2017 2019

Pertama kali Pasien pertama Pasien menjalani
pasien kali rawat jalan rawat inap di RSJD
mengalami Pasien menjalani
di RSJD Dr. Dr. RM Soejarwadi
gangguan jiwa, pengobatan alternatif,
RM karena tidak minum
saat itu sempat di ruqiyah, dan
berobat di RSJ di Solo Soejarwadi, obat selama
keluhan pasien pasien rutin sebulan. Keluhan
suka bicara namun keluhan pasien
tidak membaik minum obat, saat ini yaitu bicara
sendiri, marah-
keluhan sendiri, mudah
marah, dan
sulit tidur membaik. marah, dan tidak
bisa tidur.

4
B. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat Gangguan Mental

Pasien tidak memiliki riwayat gangguan mental organik. Pasien pertama
kali mengalami gangguan jiwa tahun 2011.
2. Kondisi medik

Riwayat Kejang (-) / Disangkal

Riwayat Trauma Kepala (-) / Disangkal

Riwayat Asma (-) / Disangkal

Riwayat Penggunaan Alkohol (-) / Disangkal

Riwayat Penyalahgunaan Obat (-) / Disangkal

Riwayat Diabetes Melitus (-) / Disangkal

Riwayat Hipertensi (-)/ Disangkal

C. RIWAYAT KEPRIBADIAN

Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian sejak sebelum diagnosis

gangguan jiwa ditegakkan.

D. KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal

Pasien dilahirkan dengan persalinan normal di RSUI Kustati. Pasien lahir

cukup bulan dan langsung menangis.

2. Riwayat masa kanak-kanak awal ( usia 0 – 3 tahun)

Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Pasien tinggal bersama ibu,

bapak,dan kakaknya. Pasien mendapatkan kasih sayang yang cukup dari

5
 kedua orang tuanya. Pasien juga tidak pernah mangalami sakit berat saat
kecil. Pasien sering bermain dengan teman-teman sebayanya saat kecil.

3. Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)

Pasien bersekolah SD di SD Muhammadiyah 7 Surakarta. Pasien

memiliki banyak teman dan tidak pernah mempunyai masalah dengan
teman-temannya dan gurunya. Menurut ibunya, pasien anak yang
pendiam dan tidak pernah neko-neko.

4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)

Pasien pindah ke Boyolali, karena ibunya menikah lagi setelah ayah

kandungnya meninggal dunia. Pasien bersekolah SMP di SLTP Negeri 8
Boyolali, dan sekolah SMA di SMU Bineka Karya, kemudian
melanjutkan studinya di AMA (Akademi Manajemen Administrasi
Rumah Sakit). Pasien tidak pernah ada masalah dengan teman-teman dan
gurunya. Menurut ibu pasien, anaknya adalah anak yang pintar.

E. RIWAYAT KELUARGA
1. Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit pada keluarga disangkal.

2. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien merupakan anak ke 3 dari 3 bersaudara. Saat kecil pasien tinggal
bersama bapak, ibu, dan saudaranya. Saat SD ayah kandungnya
meninggal, kemudian ibu pasien menikah lagi, kemudian pasien pindah ke
Boyolali dan tinggal di Boyolali bersama ayah tirinya, ibu, dan saudara-
saudaranya. Pasien sempat berkeluarga namun pasien menikah karena
dituduh menghamili dan diancam akan dibunuh bila perempuan itu tidak
dinikahi. Kemudian pasien bercerai setelah mengalami gangguan jiwa,
gangguan jiwa pertama kali dialami pasien saat istrinya hamil tua dan akan

6
 melahirkan. Pasien bercerita bahwa anaknya kini sudah kelas 3 SD dan
sudah lama sekali tidak bertemu.

3. Pola Asuh Keluarga

Pasien diasuh oleh orang tuanya sejak kecil. Menurut pasien orang tuanya
merawatnya dengan kasih sayang. Saudara-saudaranya juga sayang
kepadanya, tidak pernah ada masalah dengan keluarganya.

GENOGRAM
Ibu pasien
Ayah
pasien

Tn. VA
37 tahun

F. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KELUARGANYA

Pasien merasa dirinya tidak sakit dan tidak mengerti kenapa dirawat di
rumah sakit jiwa, pasien juga tidak tau kenapa harus minum obat. Pasien
mengatakan selama ini pasien minum obat karena dipaksa oleh keluarganya.
Pasien merasa keluarganya tidak mengerti dirinya dan pekerjaannya.

IV. STATUS PSIKIATRI (dilakukan 7 Agustus 2019, pukul 10.00 WIB di

bangsal Edelweis RSJD Dr. RM Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah)

A. Deskripsi Umum
1. Kesan umum
Pasien seorang laki-laki, tampak sesuai usia, perawatan diri baik.
2. Kesadaran
Kuantitatif : Compos Mentis

7
 Kualitatif : Terdapat perubahan
3. Sikap dan tingkah laku
Sikap : Kooperatif
Tingkah laku : Normoaktif

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Appropriate
C. Pembicaraan : Volume bicara cukup, spontan, artikulasi jelas.
D. Proses Berpikir
1. Bentuk pikir : Nonrealistik
2. Isi Pikir : Pengalaman mistik (-) Fantasi (-)
Fobia (-) Obsesi (-)
Kompulsi (-) Idea of reference (-)
Waham kejar (-) Anosognasis (-)
Waham cemburu (-) Waham mistik (-)
Waham kebesaran (+) Thought broadcasting (-)
Waham curiga (+) Ide kebesaran (-)
3. Arus Pikir : Neologisme (+) Word salad (-)
Magical thinking (-) Intelektuasial (-)
Sirkumtansial (-) Inkoheren (-)
Tangensial (-) Blocking (-)
Asosiasi longgar (-) Remming (-)
Logore (-) Flight of idea (-)
Stereotipi (-) Echolalia (-)
Aphasia (-) Relevan (-)
E. Kognitif
1. Daya konsentrasi : baik
2. Daya Ingat
Jangka Segera : Baik, dapat mengulang 3 kata yang disebutkan
pemeriksa dengan benar.

8
 Jangka Pendek : Baik, pasien dapat menyebutkan aktivitas paginya
dengan runtut dan jelas
Jangka Panjang : Baik, pasien dapat menceritakan pengalaman
hidupnya.

3. Orientasi
Orang : Baik, dapat mengenali orang disekitarnya
Tempat : Baik, pasien tahu dimana tempat ia berada saat itu yaitu di
RSJD Dr. RM Soejarwadi Provinsi Jawa Tengah
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui saat itu pagi
Situasi : Baik, pasien tahu situasi disekitar sedang ramai
4. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
5. Kemampuan visuospasial : Baik
6. Intelegensi : Baik

F. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : (+)
2. Ilusi : (-)
3. Derealisasi : (-)
4. Depersonalisasi : (-)
G. Perhatian : Mudah ditarik, mudah dicantum.
H. Hubungan Jiwa : Baik
I. Pengendalian Impuls : Baik
J. Insight / Tilikan : Derajat 1

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Kesadaran : compos mentis
B. Pemeriksaan Tanda Vital
Tekanan darah : 120/70 mmHg
C. Pemeriksaan Sistem
Cerebrospinal : Dalam batas normal

9
 Kardiovaskular : Dalam batas normal
Respirasi : Dalam batas normal
Gastrointestinal : Dalam batas normal
Urogenital : Dalam batas normal
Muskuloskeletal : Dalam batas normal

VI. RESUME

 Pasien datang ke poli Jiwa diantar oleh orang tuanya dengan keluhan
bicara sendiri, tertawa sendiri, mudah marah, tidak bisa tidur, dan
tidak mau minum obat. Pasien putus obat selama 1 bulan terakhir.
 Pasien pertama kali mengalami gangguan jiwa pada tahun 2011, saat
itu keluhan pasien bicara sendiri, sulit tidur, dan mudah marah.
 Hasil pemeriksaan psikiatri pada pasien sekarang yaitu mood
eutimia, afek appropriate, bentuk pikir nonrealistik, terdapat waham
kebesaran, neologisme, dan halusinasi.
 Pasien mulai rutin minum obat setelah rawat jalan di RSJD Dr. RM
Soejarwadi tahun 2017, kemudian putus obat selama sebulan sebelum
di rawat inap pada awal bulan agustus.
 Insight/tilikan pasien derajat 1.

VII. DIAGNOSIS
F 20.0 – Skizofrenia Paranoid
 Memenuhi kriteria umum untuk diagnosis skizofrenia
 Sebagai tambahan :
- Halusinasi dan/atau waham harus menonjol :
a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi
perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa
bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi
tawa (laughing);

10
 b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat
seksual, atau lain-lain perasaan tubuh; halusinasi visual
mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c. Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham
dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of
influence), atau “passivity” (delusion of passivity), dan
keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas;
- Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relatif tidak nyata/menonjol.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

 F20.0 Skizofrenia Paranoid
 F22.0 Gangguan Waham
 F22.8 Keadaan Paranoid Involusional

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : F 20.0 – Skizofrenia Paranoid
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Dituduh menghamili dan diancam dibunuh bila tidak
menikahi
Axis V : (GAF 70-61) Beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitasringan dalam fungsi, secara umum masih baik.

X. TERAPI

1. Farmakoterapi
a. Risperidone 2 x 2 mg
b. Triheksifenidil 2 x 2 mg
c. Alprazolam 1 x 0,5 mg (malam)

11
 2. Psikoterapi
a. Memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai
gangguan yang diderita pasien dan faktor pencetusnya.
b. Terapi berorientasi keluarga / suportif terapi dengan
mengedukasi kepada keluarga untuk memberikan dukungan dan
bantuan terhadap pasien.
c. Memberikan motivasi kepada pasien dan keluarga tentang
kewajiban pengobatan agar meningkatkan kepatuhan pasien
dalam pengobatan dan menjelaskan mengenai fungsi serta
penggunaan obat.
d. Memberikan edukasi spiritual terhadap pasien.

XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam

XII. REFLEKSI KASUS

Pada pasien dalam kasus ini, pasien tidak merasa bahwa dirinya
sakit, dan tidak mengerti mengapa dibawa ke rumah sakit jiwa dan
harus minum obat. Skizofrenia adalah penyakit kronis yang
membutuhkan strategi penatalaksanaan jangka panjang dan
keterampilan koping. Sumber koping terdiri dari empat hal yaitu
kemampuan pribadi, dukungan sosial, ketersediaan materi, dan
keyakinan positif. Keyakinan positif atau keyakinan adaptif yaitu
besarnya harapan untuk sembuh, karenanya pasien percaya bahwa
tindakan dan farmakoterapi yang dijalani akan memberikan
kesembuhan. Dalam kasus ini pasien memiliki insight/tilikan 1 yang
artinya penyangkalan total terhadap penyakitnya. Pasien merasa bahwa
dirinya sehat, sehingga pasien menolak untuk minum obat. Perilaku
minum obat bagi penderita skizofrenia tergantung dari tingkat
kesadaran (insight) dari penderita, misalnya penderita menyangkal atau

12
sadar bahwa dirinya sakit. Keluarga pasien seharusnya selalu mengikuti
proses perawatan sehingga dapat memberikan informasi, saran,
dukungan, perhatian, mengontrol, dan mengawasi penderita minum
obat.

13