UPT Puskesmas Rambatan 1

Kec. Tanah Datar, Nagari Simawang, Jorong Ombilin

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur / Jenis kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa **

Terhadap diri saya sendiri*/ istri*/ suami*/ orangtua*/ anak* saya dengan

Nama :
Umur / Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti diri / KTP :
Dirawat di :
Nomor Family Folder :
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut diatas, serta resiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter / paramedik dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Ombilin, .…. ………….. 20….

Perawat / Bidan Dokter

(_________________________________) (_________________________________)
Keluarga Pasien / Saksi

(_________________________________)