UJIAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

SEORANG LAKI-LAKI BERUSIA 32 TAHUN DENGAN

SKIZOFRENIA PARANOID (F20.0)

PENYUSUN

Fanni Asyifa J510195062

PENGUJI
dr. Agung Priatmaja, Sp. KJ, M. Kes

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Juli 2019
 HALAMAN PENGESAHAN
UJIAN KASUS Kepaniteraan Klinik FK UMS
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : Seorang Laki-laki Berusia 32 Tahun dengan Skizofrenia Paranoid (F20.0)

Penyusun : Fanni Asyifa, S.Ked J510195062
Penguji : dr. Agung Priatmaja, Sp. KJ, M. Kes

Surakarta, 23 Juli 2019

Penyusun

Fanni Asyifa

Menyetujui,
Penguji

dr. Agung Priatmaja, Sp. KJ, M. Kes

Mengetahui,
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

dr. Iin Novita N. M., M.Sc., Sp.PD

I. Identitas Pasien
A. Nama: Tn D N
B. Jenis Kelamin: Laki – laki
C. Usia: 32 tahun
D. Alamat: Karanganyar
E. Suku: Jawa
F. Agama: Islam
G. Status Pernikahan: Belum menikah
H. Pendidikan terakhir: Lulus SMK
I. Tanggal MRS: 2 Juli 2019
J. Tanggal Pemeriksaan: 22 Juli 2019

II. Riwayat Psikiatrik

Diperoleh dari Autoanamnesis dengan pasien di Bangsal Abimanyu dan Alloanamnesis
belum bisa dilakukan karena keluarga pasien belum bisa dihubungi.

A. Keluhan Utama
Pasien mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien laki-laki usia 32 tahun berpenampilan sesuai umur dengan perawatan
diri cukup, menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD karena mengamuk pasien
dibawa oleh ayah, pak RT, teman-teman dan polisi. Pasien dibawa menggunakan
mobil polisi sambil di borgol. Pasien menceritakan sudah pernah masuk RSJD
tahun 2008 dengan keluhan yang sama yaitu mengamuk, pasien mengatakan sudah
2x di rawat di RSJD. Pasien mengatakan mengamuk karena pasien tidak minum
obat dan merasa sudah sembuh. Pasien mengatakan bahwa ia dapat membaca
pikiran pemeriksa dan orang lain, pasien juga mengatakan bahwa ia bisa melihat
kepribadian pemeriksa dan orang lain dengan cara melihat wajahnya, pasien
mengatakan bisa mendegar suara hati dari pemeriksa dan orang lain. Pasien
mengatakan jika perasaan, pikiran, dan perbuatan disatukan akan menjadi kekuatan
 yang sangat besar yang dimiliki oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa ia merasa
di musuhi oleh teman-teman nya karena sudah seminggu tidak main ke rumah,
pasien menyakini bahwa teman-teman nya memusuhinya karena perasaan nya
mengatakan hal tersebut. Pasien mengatakan bahwa suara hatinya selalu berkata
bahwa ia adalah orang yang bodoh. Sebelumnya pasien suka membuat jala ikan. Di
keluarga pasien tidak ada yang mempunyai keluhan yang sama.
Gejala yang masih menonjol dari pasien adalah pasien mempunyai kemampuan
untuk membaca pikiran, mendengar suara hati, dan membaca kepribadian
pemeriksa.

ALLOANAMNESIS
Belum ada data karena keluarga belum bisa dihubungi untuk saat ini.

C. Riwayat gangguan sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien pernah rawat inap di RSJD Surakarta, pada tahun 2008 dengan keluhan
mengamuk. Setelah obat habis, pasien tidak kontrol dan menyatakan bahwa
dirinya sembuh.
2. Riwayat Gangguan Medik
a. Riwayat Asma: Disangkal
b. Riwayat Hipertensi: Disangkal
c. Riwayat Diabetes Melitus: Disangkal
3. Riwayat Gangguan Neurologik:
a. Riwayat sakit kepala lama: Disangkal
b. Riwayat trauma kepala: Disangkal
c. Riwayat kejang: Disangkal
4. Riwayat penggunaan zat:
a. Riwayat merokok: Diakui
b. Riwayat alkohol: Diakui
c. Riwayat NAPZA: Diakui
D. Riwayat Gangguan Pribadi
- Riwayat prenatal dan perinatal: Tidak ada data
- Riwayat masa anak awal ( 0-3tahun): Tidak ada data
- Riwayat masa anak pertengahan ( 4- 11 tahun): Pasien mengaku bisa bergaul
dengan teman dan bersekolah seperti biasa.
- Riwayat masa anak akhir ( pubertas sampai remaja): Pasien mengaku
mempunyai banyak teman.
- Riwayat masa dewasa:

1. Riwayat pekerjaan: Awalnya pasien bekerja di pabrik ban, sekarang pasien

tidak bekerja
2. Riwayat pernikahan: pasien belum menikah
3. Riwayat Pendidikan: Lulus SMK
4. Riwayat Agama: Pasien beragama Islam
5. Riwayat hukum: Disangkal
6. Riwayat aktivitas sosial: tidak diketahui.
7. Situasi hidup sekarang: pasien tinggal dengan ayah, ibu dan adik
perempuan
8. Persepsi tentang dirinya: Saat ini pasien merasa sakit jiwa tapi pasien
masih bingung sebenarnya pasien sakit apa.
- Riwayat keluarga: Disangkal.

A. Genogram
 Keterangan :

: Laki- laki

: Perempuan

: Pasien

B. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

1. Deskripsi Umum
- Penampilam: perawatan diri cukup, penampilan sesuai usia.
- Perilaku aktivitas psikomotorik: normoaktif.
- Pembicaraan: spontan, artikulasi jelas, intonasi cukup, volume cukup, banyak
bicara.
- Sikap terhadap pemeriksa: koopereratif, kontak mata dengan pemeriksa,
tertarik dengan pemeriksaan.

2. Kesadaran
- Kuantitatif: Compos Mentis, GCS E4V5M6
- Kualitatif: Berubah

3. Alam perasaan
- Mood: Hipomania
- Afek: Terbatas
- Keserasian: Tidak serasi
- Empati: Tidak dapat diraba rasakan

4. Gangguan persepsi
- Halusinasi: Halusinasi Auditorik Tipe Commenting
- Ilusi: tidak ada
- Depersonalisasi: tidak didapatkan
- Derealisasi: tidak didapatkan

5. Gangguan proses pikir

- Bentuk pikir: Non realistik
- Arus pikir: Flight of ideas
- Isi pikir: Waham kebesaran, waham curiga

6. Keasadran / sensorium dan kognisi

Orientasi:
- Orang: baik
- Tempat: baik
- Waktu: baik
- Situasi: baik
- Daya ingat:
- Jangak pendek: baik
- Jangka segera : baik
- Jangka Panjang: baik
- Kemampuan abstrak: baik
- Kemampuan visuospasial: baik
- Konsentrasi dan perhatian: baik
- Kemampuan menolong diri sendiri: baik

7. Daya nilai
- Nilai sosial: baik
- Uji daya nilai: baik
- Penilaian realita: baik

8. Tilikan diri
Derajat : 4
 9. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya

III. Daftar Masalah

a. Organobiologis: tidak ada masalah

b. Psikologis: Gangguan persepsi, Gangguan proses pikir
c. Psikososial: Pasien merupakan sosok yang baik, namun belakangan ini merasa
dimusuhi oleh teman-temannya.
Diagnosis Multiaksial
1. Axis I: F20.0 Skizofrenia paranoid
2. Axis II: Belum ditemukan diagnosis
3. Axis III: Belum ditemukan diagnosis
4. Axis IV: Masalah keteraturan minum obat dan psikososial
5. Axis V: GAF 40-31

Diagnosis banding

1. F20.3 Skizofrenia tak terinci

2. F25.0 Skizoafektif tipe mania

Terapi

1. Psikofarmaka
- Risperidon 2x2 mg

2. Psikoterapi terhadap pasien dan keluarga

Pasien
a. Menjelaskan kepada pasien pentingnya kepatuhan minum obat dan rutin untuk
kontrol.
b. Membantu pasien dapat melakukan aktivitas sehari – hari secara bertahap.

Keluarga
a. Memberi tahu keluarga agar mendukung pengobatan dan terapi yang diberikan ke
pasien dengan mengingatkan untuk teratur minum obat dan kontrol.
b. Menciptakan suasana rumah yang kondusif.
c. Pasien tetap diajak untuk beraktivitas dan berkumpul bersama.
d. Ajakan ibadah dan mengucap basmalah sebelum memenimum obat

3. ECT

Prognosis

- Quo ad vitam: bonam

- Quo ad sonam: dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

Hal yang memperberat:

1. Early onset
2. Belum menikah
3. Memiliki riwayat skizofrenia sebelumnya

Hal yang meringankan:

1. Dominan gejala +

Ikthisar Penemuan Bermakna

Telah diperiksa seorang laki – laki berusia 32 tahun, penampilan sesuai usia
dan perawatan diri cukup. Gangguan yang terjadi pada pasien adalah gangguan
persepsi dan proses pikir. Gejala yang dominan masih dirasakan sampai sekarang
yaitu halusinasi auditorik, waham kebesaran dan waham curiga. Riwayat gejala
pasien, pasien pernah dirawat pada tahun 2008. Setelah obat habis, pasien tidak
kontrol dan merasa sudah sembuh. Gangguan fisik dan neurologis tidak ditemukan.
Pasien dengan keadaan saat ini bisa melakukan aktivitas perawatan diri sendiri
tanpa hambatan.