RENCANA PROGRAM AUDIT INTERNAL PUSKESMAS CIPONDOH

TAHUN 2018

I. Latar Belakang:
Monitoring dan penilaian kinerja Puskesmas dilakukan sebagai wujud
akuntabiltas puskesmas dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat. Berbagai mekanisme monitoring dan penilaian kinerja
dilakukan baik melalui supervisi, laporan capaian kinerja, audit,
lokakarya mini bulanan, lokakarya mini triwulan, penilaian kinerja
semester, dan penilaian kinerja tahunan.

Audit internal merupakan salah satu mekanisme untuk menilai kinerja

puskesmas yang dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan standar/kriteria/target yang ditetapkan.

Agar pelaksanaan audit internal dapat dilaksanakan secara efektif dan

efisien, maka disusun rencana program audit.

II. Tujuan audit:

Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses
pelayanan, dan kinerja pelayanan UKM dan UKP sebagai dasar untuk
melakukan perbaikan mutu dan kinerja.

III. Lingkup audit:

Pelayanan UKM: KIA (capaian kinerja kunjungan bayi yang masih rendah)
Pelayanan UKP: Pendaftaran
Administrasi manajemen: Perencanaan, kepegawaian

IV. Objek audit:

- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V. Jadwal dan alokasi waktu

Audit internal diadakan bulan Februari, Maret, April, Juli, dan Agustus
VI. Metoda audit
Metoda dalam pelaksanaan audit internal adalah: observasi, wawancara,
dan melihat dokumen dan rekaman yang ada.

VII. Kriteria audit:

- Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)
- SOP yang prioritas
- Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden
keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
- Standar akreditasi .

VIII. Instrumen audit:

Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit.

2
Lampiran 1 : Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2018
UNIT
KERJA JU AG SE
JAN PEB MAR APR MEI JUN OKT NOP DES
YANG LI T P
DIAUDIT
ADMEEN BP. Kep kepega
Um ega waian
um wai
an

UKM KIA KIA

UKP Pen pend Bp.

daft aftara Umu
aran n m

Tim Audit Tim Tim Tim3 Tim Tim Tim3 Tim3

1 2(D (dr.L 3 1 (dr.L (dr.Li
(dr. iah ianie (dr. (dr.ri ianie anie
rina Ay dan Lia na dan dan
dan u Bd.Y nie dan Bd.Y Bd.Ya
Dar dan anti) dan Dark anti) nti)
kon Bd. Bd. oni)
i) Rur Yan
i) ti)
Tim2
(Dia
h Ay
u
dan
Bd.
Ruri)

3
 Lampiran 2 : Rincian Kegiatan audit (audit plan).

Unit Tujuan Sasaran Auditor Standar/kriter Metoda Instrume Tgl& Tgl& Ket
audit ia yang n audit Waktu Waktu
(Kegiatan menjadi acuan Audit I Audit
/ II
Proses
yang
diaudit)
Pendaf Menilai Petugas Dr.rina 1.Prosedur Wawan dokumen, Janua Mei
taran proses pendaftar & pendaftaran cara, SOP ri 2018
pendaftar an Darkon periksa 2018
an pasien i 2.Penyampaia dokum
n informasi en,
pada pasien periksa
rekama
3.Hak dan n
kewajiban
pasien

BP. Menilai Petugas Diah 1.Ketersediaa Wawan Dokumen Febru Mei

Umum proses di Ayu & n tenaga cara, , SOP ari 2018
pemeriks BP.Umum Bdn.Ru periksa 2018
aan ri 2.Proses dokum
pasien rujukan en,
pasien periksa
rekama
3.Pencatatan n
rekam medis
pasien
KIA Menilai Cakupan dr,Lian 1.Indikator Wawan Laporan Maret Juni
capaian program ie & dan target cara, KIA, SOP 2018 2018
kinerja imunisasi bd.Yant kinerja periksa
imunisasi i imunisasi dokum
en,
2.kunjungan periksa
bayi imunisasi rekama
n

Menilai dr.Lia 1.Surat izin Wawan Dokumn Mei Agust

Kepeg kelengka Petugas nie & operasional cara, kepegaw 2018 us
awaia pan bd.Yan puskesmas periksa aian, SOP 2018
kepegaw
dokum
n dokume aian ti
en,
n 2.Kelengkap periksa
an rekama
persyaratan n
kompetensi
medis dan
para medis

3.Uraian
tugas

Farma Menilai Petugas Diah 1.Formulariu Wawan Formular April Juli

si formular farmasi Ayu & m obat cara, ium 2018 2018
ium obat bd. periksa puskesm
dokum as, SOP
Ruri 2.Persyarata
en,
n petugas periksa
penyedia rekama
obat n

4
Unit Tujuan Sasaran Auditor Standar/kriter Metoda Instrume Tgl& Tgl& Ket
audit ia yang n audit Waktu Waktu
(Kegiatan menjadi acuan Audit I Audit
/ II
Proses
yang
diaudit)
3.Pendokum
entasian
KNC
Tangerang, ……………20.....
Mengetahui,
Ketua tim audit Anggota Tim Audit:

5
 Lampiran 3.a : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Menilai capaian kinerja imunisasi UNIT: KIA

Kriteria Audit Indikator dan target kerja imunisasi, kunjungan bayi imunisasi

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
 Kohort BPM  Laporan kohort bayi di BPM tidak berjalan Wawancara
tidak berjalan  Belum ada kewajiban BPM untuk melaporkan Periksa
 Pada saat kunjungan bayi dokumen/rekaman
BPM minta
buku pink dan
vaksin tdk
diwajibkan
untuk
menyerahkan
laporan
 Peran lintas
sektoral dalam
hal ini belum
maksimal
Bagian 2:

 Pembinaan BPM 3 bulan sekali

 Kerjasama dengan BPM belum jelas
 Koordinasi dengan lintas sektoral dalam hal ini BPM ditingkatkan lagi

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Kurangnya komunikasi
dengan lintas sektor
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 2 Minggu setelah dilakukan Audit Internal
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)
 Pembinaan BPM 3 bulan sekali
 Koordinasi dengan lintas sektoral dalam hal ini BPM ditingkatkan lagi

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

6
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.b : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT: Loket
Proses Loket Pendaftaran
Pendaftaran
Prosdur pndaftarn, penyampaian informasi pada pasien, hak dan
Kriteria Audit
kewaiban pasien

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit

 Belum ada  Belum ada Wawancara
prosedur  Tersedia Periksa
pendaftaran  Tidak dokumen/rekaman
 Letak dan alur  Tidak sesuai SOP
tidak sesuai
dengan kondisi
lapangan
 SOP dan fakta
dilapangan tidak
sesuai prosedur
 Penyampaian
informasi pada
pasien tidak
sesuai SOP
Bagian 2:
 Segera dibuat
 mengganti alur sesuai SOP, meletakkan alur diposisi yang terlihat oleh pasien Pelajari SOP
dan terapkan
 Harus dijalankan secara teratur berdasarkan SOP yang telah dibuat
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

7
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 2 Minggu setelah dilakukan Audit Internal
(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)
 Segera dibuat
 mengganti alur sesuai SOP, meletakkan alur diposisi yang terlihat oleh pasien Pelajari SOP
dan terapkan
 Harus dijalankan secara teratur berdasarkan SOP yang telah dibuat
Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

8
 Lampiran 3.c : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Menilai Formularium Obat UNIT: Farmasi

Formularium obat, persyaratan petugas pnyedia obat, pendokumentasian
Kriteria Audit
KNC

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
 Belum ada  Sudah dibuat tapi belum diprint Wawancara
bukti real  Belum ada bukti hasil evaluasi & tindak Periksa
terhadap E.P lanjut evaluasi dokumen/rekaman
tersebut  SOP belum menyebutkan stok minimal
 Tidak ada  SK menyebutkan nama apoteker
dokumen  Belum dilaporkan setiap bulan
terkait bukti
hasil
 Tidak
disebutkan
stok minimal
dalam SOP
 Ditemukan
nama
apoteker di
SK
 Tidak ada
dokumen
lengkap
perbulan
Bagian 2:
 Print out formularium obat
 Buat evaluasi & tindak lanjut dari kesesuaian
 Revisi SOP untuk ketersediaan obat
 Tidak perlu dicantumkan nama hanya jenis profesi
 Laporan obat KNC dibuat rutin perbulan
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 2 Minggu setelah Audit Internal

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)
 Print out formularium obat
 Buat evaluasi & tindak lanjut dari kesesuaian
 Revisi SOP untuk ketersediaan obat
 Tidak perlu dicantumkan nama hanya jenis profen
9
  Laporan obat KNC dibuat rutin perbulan

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Auditee

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.d : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

UNIT: Ruangan
Proses Ruangan pemeriksaan umum pemeriksaan
umum
Kriteria Audit Menilai proses pemeriksaan pasien

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
  Wawancara
Periksa
dokumen/rekaman

Bagian 2:

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)

10
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 2 Minggu setelah Audit Internal

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)


Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

Lampiran 3.e : Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

Proses Menilai kelenkpan dokumen kepegawaian UNIT: Admeen

Surat ijin operasioal puskesmas, kelengkapan persyaratan kompetensi
Kriteria Audit
medis dan paramedis, uraian tugas

Bagian I : Rincian ketidaksesuaian

Uraian
Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
  Wawancara
Periksa
dokumen/rekaman

11
Bagian 2:

Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya……)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 2 Minggu setelah Audit Internal

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan
kapan akan diselesaikan)


Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)

Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi Auditor tentang rencana kegiatan :

12
Lampiran 4: Instrumen audit internal

Instrument audit menggunakan kriteria audit: standar akreditasi

Nama unit yang diaudit : Pendaftaran

Auditor : 1. Dr.Rina, 2.Darkoni

Waktu pelaksanaan : Januari 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit

Lampiran 5 : Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana Target Penanggung Waktu Status

Sesuaian/Masalah sesuaian/masaah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………

13
Nama unit yang diaudit : Kepegawaian

Auditor : 1. Diah Ayu, 2.Bd.Ruri

Waktu pelaksanaan : Februari 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit

Lampiran 5 : Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana Target Penanggung Waktu Status

Sesuaian/Masalah sesuaian/masaah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………

14
Nama unit yang diaudit : KIA

Auditor : 1. dr.Lianie, 2.Bd.Yanti

Waktu pelaksanaan : Maret 2018

Instrumen Audit:

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit
No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi
audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit

Lampiran 5 : Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana Target Penanggung Waktu Status

Sesuaian/Masalah sesuaian/masaah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………

15
Nama unit yang diaudit : Ruangan pengobatan umum

Auditor :

Waktu pelaksanaan : Februari 2018

Instrumen Audit :

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit

Lampiran 5 : Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana Target Penanggung Waktu Status

Sesuaian/Masalah sesuaian/masaah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………

16
Nama unit yang diaudit : Farmasi

Auditor :

Waktu pelaksanaan : April 2018

Instrumen Audit :

No Kriteria Daftar Observasi Telusur Fakta Temuan Rekomendasi

audit Pertanyaan dokumen lapangan audit audit

Lampiran 5 : Form Monitoring Tindak Lanjut Audit Internal

MONITORING TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL

Status tindak lanjut pertanggal:……………………………….

No Uraian Ketidak Analisis ketidak Rencana Target Penanggung Waktu Status

Sesuaian/Masalah sesuaian/masaah tindak waktu jawab Pelaksanaan penyelesaian
lanjut penyelesaian tindak
lanjut

Auditor Auditee

…………………………………. ……………………………

17