INSTRUMEN PENILAIAN

DALAM RANGKA
LOMBA PERPUSTAKAAN UMUM DESA/KELURAHAN
TINGKAT KABUPATEN KUNINGAN
TAHUN 2019

Program : Pengembangan Budaya Baca dan Pembinaan Perpustakaan

Kegiatan : Lomba Perpustakaan Desa/Kelurahan

KUESIONER

Penyelenggara :
Pemerintah Kabupaten Kuningan
DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN
Jl. Aria Kamuning No. 2, Kuningan – Kode Pos 45512
Jl. Siliwangi, Depan SMP Negeri 1 Kuningan – Kode Pos 45512

1
Petunjuk Pengisian
1. Kuesioner ini dimaksudkan untuk memperoleh data lengkap perpustakaan
peserta lomba sehubungan dengan keikutsertaan yang bersangkutan dalam
Lomba Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan di tingkat Kabupaten Kuningan
Tahun 2019;
2. Kuesioner ini dijawab dan/atau diisi oleh Perpustakaan Umum
Desa/Kelurahan peserta Lomba Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan tahun
berlangsung;
3. Untuk pertanyaan esei atau isian, Isilah kuesioner ini dengan lengkap, padat
dan sejujur-jujurnya;
4. Jawaban dengan memberi tanpa lingkaran (O) pada jawaban yang dipilih,
atau berbentuk essai (bila diperlukan);
5. Setelah kuesioner ini diisi (dibuat 2 rangkap) dimana satu berkas untuk arsip
perpustakaan yang bersangkutan, dan satu berkas untuk Panitia Kabupaten
(bagi semua calon peserta lomba) ;
6. Alamat Panitia
Panitia Lomba Perpustakaan Umum Desa/Kelurahan Tingkat Kabupaten
Kuningan
Bidang Perpustakaan
Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kabupaten Kuningan
Jalan Siliwangi, Depan SMP Negeri 1 Kuningan
Telp./Fax (0232) 870145 Kode Pos 45512
Contact Person : Aep Saepuloh, S.E., MM – HP. 081324085575
H. Usmadi, S.IKom HP. 081312479270

A. DATA UMUM
1. Nama Perpustakaan : .........................................................
2. Desa/Kelurahan : .........................................................
3. Kacamatan : .........................................................
4. Kabupaten/Kota : .........................................................
5. Provinsi : .........................................................
6. Alamat Perpustakaan : .........................................................
.........................................................
Web/blog/FB/Twit : ........................................................
Telp : .........................................................
Fax : ........................................................
E – mail : ........................................................
7. Didirikan Tahun : ........................................................
Berdasarkan SK........... Nomor : ........................................................
8. Efektif Beroperasi (bulan, : ………………………………………………
tahun) : ……….............................................
9. Nama Petugas Perpustakaan : ......................................................
10. Nama Penanggung Jawab : ......................................................

2
 11. Sifat Bangunan/Ruang Perpustakaan :
a. Ruang bagian dari/bergabung dengan bangunan Kantor
Desa/Kelurahan
b. Bangunan sendiri/terpisah dari bangunan Kantor Desa/Kelurahan
12. Jumlah Anggota Perpustakaan : ........ orang ....% jumlah penduduk
13. Demografi wilayah Desa/
Kelurahan : .................... m2 atau Km2
a. Luas Wilayah : .................... orang
b. Jumlah penduduk
c. Jarak Perpustakaan Desa : .................... km
dengan Perpustakaan Kab./
Kota
14. Karakteristik Mata Pencaharian Utama Masyarakat sekitar perpustakaan
(sebagian Besar.... minimal satu maksimal lima) :
a Pertanian/Perikanan/Peternakan
b Indrustri dan Dagang (Bisnis)
c Mata pencaharian Lainnya................? (sebutkan)
B. DATA KHUSUS PERPUSTAKAAN
I Kelembagaan (Organisasi/Struktur) Perpustakaan
1. Perpustakaan didirikan oleh
a Desa/Kelurahan
b Pemerintahan Kabupaten/Kota
c Lainnya, sebutkan : ......................................................
2. Dasar Hukum pendirian perpustakaan
a Keputusan Bupati/Walikota
b Keputusan Kepala Dinas Perpustakaan Daerah
c Keputusan Kepala Desa/Lurah
d Lainnya, Sebutkan..................................................
3. Apakah memiliki struktur organisasi
a Lengkap dengan deskripsi tugas, dan telah ditetapkan oleh
pejabat yang berwenang, minimal Kepala Desa/Lurah
(jika ada, harap lampirkan SK dan Diagram struktur
organisasi)
b Bentuk sederhana dan telah ditetapkan oleh pejabat yang
berwenang/Kepala Desa/Lurah
c Belum ada
4. Apakah perpustakaan memiliki program kerja a. L
a Punya program kerja jangka pendek, menengah, dan
a
panjang yang telah ditetapkan sesuai Ketetapan
Nomor/tanggal................. (lampirkan satu berkas dokumen p
o
r
3
a
n

T
a
 plus SK penetapannya*)
b Punya program kerja tahunan yang telah telah ditetapkan
sesuai ketetapan Nomor/Tanggal..........
(lampirkan satu berkas dokumen plus SK Penetapan*)
c Belum punya
*)Berisi sekurang-kurangnya: sampul, daftar isi, pendahuluan,
penutup dan tabel atau lampiran tentang roadmap/tahapan
pencapaian
5. Laporan kegiatan perpustakaan yang dibuat sesuai program e. L
kerja (bisa dipilih lebih dari satu)
a
a Laporan Tahunan
b Laporan Triwulan p
c Laporan Bulanan o
(lampirkan laporan dua tahun terakhir) r
6. Publikasi laporan kegiatan perpustakaan i. aL
a. Melalui media sosial dan media tercetak
na
b. Melalui media internal (papan pengumuman/laporan
tercetak) p
c. Belum terpublikasi o
T

II Gedung/Ruang Perpustakaan ar

1. Luas Gedung/Ruang Perpustakaan : ................................. m² ha

m. L
un
2. Luas Tanah Lokasi Bangunan : ......................................... m² a
q. nL
p
3. Kepemilikan gedung dan/atau ruang perpustakaan aTa
u. Lo
a Milik sendiri, terpisah dari Kantor Desa/Kelurahan nap
b Sewa/numpang, terpisah dari Kantor Desa/Kelurahan ar
f. Lho
c Menempati ruang tersendiri bagian dari Kantor Desa/ pa
aur
Kelurahan on
d Bergabung dengan ruang kerja bagian dari kantor Desa/ pna
r
Kelurahan oan
aT
4. Lokasi Perpustakaan rn
na
a Jarak dengan sekolah terdekat ....................................... m j. aLT
h
b Jarak dengan pemukiman penduduk terdekat …………….. m naa
Tu
c Jarak dengan pemukiman penduduk terjauh …...……….. m ph
d Jarak dengan fasilitas umum (pasar, rekreasi, dll.) ...…… m an
Sou
e Jarak dengan tempat ibadah ..………………………………… m ha
ern
5. Elemen ruangan yang tersedia di dalam gedung perpustakaan un
maa
a Area Koleksi, area sirkulasi, area baca (di dalam/luar), area n. nL
referensi, area multimedia, area kerja, area difabel enn
aa
b Area Koleksi, area sirkulasi, area baca (di dalam/luar), area r. sL
np
referensi, area multimedia, area kerja tSa
v. Lo
ep
ar
4 rmo
pa
aer
on
nsa
r
g. Ltn
aS
ae
ne
 c Area Koleksi, area sirkulasi, area baca (di dalam/luar), area
referensi, area kerja
d Area Koleksi, area sirkulasi, area baca (di dalam/luar), dan .
6. Kapasitas ruang koleksi perpustakaan
a > 5000 eksemplar
b 4001 – 5000 eksemplar
c 3001 – 4000 eksemplar
d 2001 – 3000 eksemplar
e 1000 – 2000 eksemplar
7. Tempat duduk/daya tampung area baca
a > 50 orang (tempat duduk …… orang; lesehan ……… orang)
b 31 – 50 orang (tempat duduk …… orang; lesehan ……orang)
c < 30 orang (tempat duduk …… orang; lesehan ……orang)
8. Pemenuhan Unsur 7K dalam penyelenggaraan perpustakaan
a Kebersihan dan kerapihan
(sangat baik) (baik) (cukup)
b Kesegaran dan kesejukan
(sangat baik) (baik) (cukup)
c Ketenangan dan kenyamanan
(sangat baik) (baik) (cukup)
d Keamanan
(sangat baik) (baik) (cukup)
9. Kondisi dan karakteristik arsitektur gedung dan ruang
a. Bangunan dan tata ruang bermuatan lokal dan serasi
b. Bangunan dan tata ruang bermuatan lokal
c. Bangunan dan tata ruang biasa/umum
III Perabot dan Perlengkapan

1. Rak buku ............ buah

2. Rak majalah ............ buah
3. Rak surat kabar ............ buah
4. Rak Buku Referensi ............ buah
5. Rak Display Buku Baru ............ buah
6. Meja Baca ............ buah
7. Meja Kerja ............ buah
8. Meja Sirkulasi ............ buah
9. Kursi Baca /lesehan ............ buah
10. Kursi Kerja ............ buah
11. Lemari katalog ............ buah
12. Perangkat Komputer (dan printer) ........... buah
13. Papan Pengumuman ........... buah

5
 14. Sistem Jaringan Internet ........... buah
15. Almari &/filling Cabinet ........... buah
16. Tempat Penitipan Tas ........... buah
17. Air Conditioner (AC)/Alat Penyejuk Ruangan ... .. buah
18. Televisi ........... buah
19. DVD Player ........... buah
20. Lainnya sebutkan ........... buah
IV Tenaga Pengelola Perpustakaan

1. Jumlah Tenaga perpustakaan .......................... orang

2. Pendidikan terakhir petugas perpustakaan
a SD : ………………………………. orang
b SMP : ………………………………. orang
c SMA : ………………………………. orang
d Perguruan Tinggi (D3 – S1) : ………...……………. orang
 D3 Bidang studi perpustakaan ........................... (......%)
 D3 Non perpustakaan .................................. (......%)
 S1 perpustakaan ................................... (......%)
 S1 Non Perpustakaan ................................. (......%)
 Lainnya ......................................... (sebutkan) (......%)
3. Status Tenaga Perpustakaan
a Pegawai tetap : ………………………… orang (lampirkan)
b Pegawai Honorer : ………………………… orang
c Pegawai Desa/Kelurahan yang diperbantukan : ……. orang
d Tenaga sukarela/relawan ............. orang
4. Apakah kepala perpustakaan/penanggung jawab memiliki latar
belakang pendidikan, pelatihan, dan pengalaman bidang
perpustakaan
a Ya, sebutkan ……………………………… (asal sekolah)
b Ya, sebutkan ................................... (asal lembaga diklat)
c Tidak, tetapi pernah mengikuti, sebutkan ....... (seminar, dll)
d Tidak memiliki latar belakang pendidikan dan pengalaman
V Koleksi Perpustakaan
1. Jumlah koleksi keseluruhan yang dimiliki : .......judul/..... eks
Dengan kekuatan atau fokus koleksi unggulan pada bidang
......................................................................(sebutkan misal:
Pertanian/peternakan/ perikanan/industri/budaya atau bisnis
dst.)
2. Jumlah koleksi buku yang dimiliki
a Non Fiksi (pengetahuan umum, referensi, buku teks, dst.)

6
 :... judul/....eks
b Fiksi (cerita, dongeng, novel dst. : .........judul/ ......... eks
3. Jumlah serial
a Majalah yang dilanggan : ............judul/ ......... eks
b Jumlah surat kabar yang dilanggan :
..........judul/.........eks
4. Jumlah koleksi non buku (mainan, alat peraga dan lainnya)
Sebutkan: .............................................................................
5. Apakah memiliki koleksi khusus (brailie, muatan lokal non
buku,dll)
a Ya, jumlahnya....... sebutkan peruntukannya: ..............
b Tidak
6. Apakah memiliki koleksi Audio Visual (CD/DVD)
a. Ya, sebutkan..............
No. Junis Jumlah

b. Tidak memiliki

7. Apakah memiliki koleksi Audio book/e-book

a. Ya, sebutkan ..............
No. Junis Jumlah

b. Tidak memiliki

8. Apakah memiliki koleksi referensi

a. Ya, sebutkan ...........
No. Junis Jumlah

b. Tidak memiliki
9. Penambahan koleksi buku / tahun
a. Tahun 2014 ............ judul/ ............ eks
b. Tahun 2015 ............ judul/ ............ eks
c. Tahun 2016 ............ judul/ ............ eks
Bila ada penambahan diluar buku, sebutkan ....................

7
 10. Apakah perpustakaan melakukan kegiatan Pengolahan bahan
Pustaka (katalogisasi, klasifikasi, pencatatan buku induk dsb.)
a. Ya, menggunakan aplikasi
b. Ya, tidak menggunakan aplikasi
c. Tidak melakukan
11. Sarana akses katalog yang tersedia melalui, (bisa lebih dari
satu)
a. Manual (melalui katalog tercetak pengarang, judul, subjek
atau kata kunci)
b. Online (melalui jaringan lokal/OPAC/, dan/atau internet)
c. Tidak memiliki katalog
12. Sumber koleksi (bisa dipilih lebih dari satu)
a. Pembelian
b. Hadiah/Hibah
c. Tukar menukar
d. Titipan
13. Bagaimana kondisi fisik dan relevansi koleksi terhadap potensi
kebutuhan pemustaka
a. Sebagian besar secara umum kondisinya bagus dan relevan
b. Sebagian besar kondisinya bagus tetapi kurang relevan
c. Sebagian besar kondisinya kurang bagus tetapi relevan
d. Sebagian besar kondisi fisik dan relevansinya kurang
VI Layanan Perpustakaan
1. Jam buka perpustakaan
a. 7 hari dalam seminggu selama ………. jam/hari
b. 6 hari dalam seminggu selama ………. jam/hari
c. 5 hari dalam seminggu selama ………. jam/hari
d. 4 hari dalam seminggu selama ………. jam/hari
e. Kurang dari 4 hari selama ............. jam/hari
2. Sistem peminjaman koleksi perpustakaan
a Automasi, sebutkan sistem yang dipakai…………………
b Komputerisasi (semi automasi)
c Manual
3. Jumlah buku yang dipinjam rata-rata per bulan
a. > 500 eks
b. 301 – 500 eks
c. 101 – 300 eks
d. ≤ 100 eks
4. Jumlah pemustaka rata rata per bulan (termasuk layanan
ekstensi)

8
 a. 500 orang
b. 301 – 500 orang
c. 101 – 300 orang
d. ≤ 100 orang
5. Jumlah anggota perpustakaan
a. 500 orang
b. 301 – 500 orang
c. 101 – 300 orang
d. ≤ 100 orang
6. Statistik perpustakaan dalam 3 tahun terakhir (bisa lebih dari
satu)
a. Data peminjaman buku
b. Data peminjam buku
c. Data pemustaka
d. Lainnya, sebutkan...............................
7. Jenis layanan yang dilaksanakan perpustakaan, yaitu
a. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, layanan meja
informasi & referensi, layanan penelusuran, layanan
ekstensi
b. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, layanan meja
informasi & referensi
c. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat, dan ....................
d. Layanan sirkulasi, layanan baca ditempat
VII Anggaran Perpustakaan
1. Penyediaan anggaran perpustakaan dalam tiga tahun terakhir
a Dianggarkan secara tetap (rutin)
b Dianggarkan secara tidak tetap (tidak rutin)

2. Sumber anggaran
a. APBD
b. ADD
c. Swadana Masyarakat, sebutkan ....................................
d. Sponsor, sebutkan .......................................................
e. Sumber lain, sebutkan .................................................
3. Jumlah anggaran per tahun
a. Tahun 2014 : Rp. ...........................
b. Tahun 2015 : Rp. ...........................
c. Tahun 2016 : Rp. ...........................
4. Alokasi penggunaan anggaran (prosentase)
a Pengembangan koleksi : ............. %

9
 b Penyelenggaraan Jasa/Layanan Perpustakaan : ............. %
c Pengeluaran lainnya : ............. %
VIII Kerjasama perpustakaan
1. Apakah Perpustakaan melaksanakan kerjasama kelembagaan
dengan pihak lain
a Ya, sebutkan ........................... (lembaga)
b Tidak
2. Jika Ya, apakah memiliki perjanjian kerjasama dalam bentuk
tertulis
a. Ya, sebutkan.............................................
b. Tidak ada dokumentasi
3. Bentuk kerjasama berupa......
c. Koleksi
d. Layanan
e. Anggaran
f. Tenaga perpustakaan
g. Lainnya, sebutkan ............................................................
4. Jangka waktu kerjasama yang disepakati
a. Jangka panjang (lebih dari 3 tahun)
b. Jangka menengah (tahunan)
c. Jangka pendek (kurang dari satu tahun)
IX Promosi Perpustakaan
1. Apakah perpustakaan memiliki program promosi
a Ya, teratur sebutkan (frekuensinya) .....................................
b Ya, tidak teratur
c Tidak, (Sebutkan alasannya)
2. Jenis promosi yang pernah dilaksanakan perpustakaan (bisa
lebih dari satu)
a Promosi melalui media cetak (brosur, leaflet, koran,
majalah, dll.)
b Promosi melalui media elektronik (TV, Radio)
c Promosi melalui internet (Blog, Facebook, Medsos, dlll)
d Kegiatan: lomba, pameran, penyuluhan/tatap
muka/pemrasaran pertemuan
e Lainnya, sebutkan ...............................................................
X Hasil kegiatan perpustakaan yang bermanfaat bagi masyarakat

1. Kegiatan perpustakaan yang bermanfaat bagi masyarakat,

mencakup
a. Bidang pembinaan gemar membaca, pendidikan, ekonomi

10
 kreatif, kesehatan dan .......................................(sebutkan)
b. Dukungan Pemerintah Daerah/Walikota, Bupati, Camat,
Lurah terhadap pengembangan perpustakaan desa dengan
testimoni dari pejabat yang bersangkutan (Lampirkan)
2. Unggulan kegiatan layanan perpustakaan desa/kelurahan yang
dianggap berhasil membuat kepuasan masyarakat dan
meningkatkan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat atau
memperoleh pujian masyarakat. sebutkan (bisa lebih dari satu)
..................................................................................................
..................................................................................................
.................................................................................................
..................................................................................................
XI
Dokumen atau Fakta Pendukung
Mohon melampirkan data visual (Foto, video, dll) alamat web atau
media sosial tentang aktivitas perpustakaan desa/kelurahan yang
bersangkutan yang dapat memperkuat penilaian perpustakaan.

................., .......................... 2019

Mengetahui
Kepala Desa/Kelurahan

(.....................................................)

11