Kuesioner

INSTRUMEN PENILAIAN
DALAM RANGKA LOMBA PERPUSTAKAAN
SEKOLAH/MADRASAH TINGKAT SLTA TINGKAT NASIONAL
TAHUN 2019

Petunjuk Pengisian
1. Kuesioner ini dimaksudkan untuk memperoleh data sehubungan dengan Lomba Perpustakaan
Sekolah Tingkat SLTA di tingkat nasional dalam rangka meningkatkan kualitas layanan serta
pengembangan perpustakaan
2. Kuesioner ini diisi dengan lengkap oleh Perpustakaan Sekolah/Madrasah tingkat SLTA
(SMA, MA dan SMK) peserta lomba.
3. Isilah kuesioner ini dengan sejujur-jujurnya
4. Jawaban dapat berbentuk essai atau memberi tanda silang ( X ) pada jawaban yang anda pilih
5. Setiap penilaian atas pertanyaan/pernyataan dilengkapi dengan data dukung (bukti fisik)
6. Setelah kuesioner ini diisi, harap segera dikirim kembali ke Panitia Pusat melalui Panitia
Provinsi
a. Alamat Panitia Pusat : PUSAT PENGEMBANGAN PERPUSTAKAAN DAN
PENGKAJIAN MINAT BACA, PERPUSTAKAAN NASIONAL RI
JL. SALEMBA RAYA NO. 28A JAKARTA PUSAT
Telp./Fax. 021 – 3103554, email: anggunkusumah@yahoo.co.id,
irdania_2015@yahoo.com

b. Alamat Panitia Provinsi : Dinas Perpustakaan di Provinsi masing-masing

A. DATA UMUM IDENTITAS PERPUSTAKAAN SEKOLAH/MADRASAH

1. Nama Sekolah/Madrasah :

2. Nama Perpustakaan :

3. Nomor Pokok Perpustakaan :

(NPP)

4. Nomor Sertifikat Akreditasi :

Perpustakaan Sekolah

5. Nilai Akreditasi :
Perpustakaan Sekolah

1 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

6. Tanggal/Tahun Berdiri : 1. Bupati/Walikota
berdasarkan SK 2. Kadis Pendidikan Kabupaten/Kota
3. Kepala Kantor Kementerian Agama
4. Kepala Sekolah/Madrasah
5. Belum ada SK
7. Alamat Lengkap (dengan :
kode pos dan koordinat
longitude dan latitude)
Desa/Kelurahan :

Kecamatan :

Kabupaten/Kota :

Provinsi :

8. Nama Kepala :
Sekolah/Madrasah

9. Nama Kepala Perpustakaan :

10. No. Telp/Fax/HP/E-mail :

11. Jumlah Peserta Didik :

12. Jumlah Rombel :

13. Jumlah Pendidik :

14. Jumlah tenaga :

perpustakaan

2 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 Nilai
B. DATA KHUSUS PERPUSTAKAAN (diisi oleh juri)

I. Organisasi Perpustakaan
1. Kelembagaan perpustakaan
a. Memiliki Struktur Organisasi lengkap dan Deskripsi Tugas
b. Memiliki Struktur Organisasi lengkap
c. Memiliki struktur organisasi sederhana
d. Tidak memiliki Struktur Organisasi

2. Dasar pendirian perpustakaan

a. Berdasarkan SK Bupati/Walikota
b. Berdasarkan SK Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
c. Berdasarkan SK pendirian dari Kepala Sekolah/Madrasah
d. Tidak ada SK

3. Program kerja perpustakaan

a. Program kerja 5 tahunan
b. Program kerja tahunan
c. Tidak ada program kerja

4. Laporan kegiatan yang disusun

a. Laporan bulanan dan tahunan
b. Laporan bulanan
c. Laporan tahunan
d. Tidak ada laporan kegiatan

Jumlah Nilai Komponen Organisasi Perpustakaan

II. Gedung/Ruang Perpustakaan

1. Luas Gedung/Ruang Perpustakaan . .........m²

2. Luas Tanah : ............................................ m²

3 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 3. Apakah gedung yang ditempati memang didesain khusus
untuk dijadikan perpustakaan ?
a. (Ya)
b. (Tidak)
4. Apakah gedung perpustakaan menyediakan fasilitas untuk orang
berkebutuhan khusus
a. (Ya)
b. (Tidak)

5. Lokasi Perpustakaan
a. Pusat kegiatan pembelajaran dekat dengan ruang guru
b. Pusat kegiatan pembelajaran
c. berjarak 20 m dari pusat pembelajaran
d. Jauh dari kegiatan pembelajaran di bagian paling ujung sekolah

6. Elemen ruangan yang tersedia di dalam perpustakaan (bisa lebih dari

satu)
a. Ruang koleksi referensi
b. Ruang koleksi buku umum
c. Ruang audio visual
d. Ruang baca
e. Ruang baca hening (quiet room)
f. Ruang baca outdoor
g. Ruang kerja staf perpustakaan
h. Ruang kepala perpustakaan
i. Ruang pertemuan
j. Area display buku baru
k. Area komputer/internet
l. Area lemari katalog/OPAC
m. Area locker penyimpanan barang untuk pengunjung
n. Gudang
o. Lain-lain… sebutkan!

4 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 7. Kapasitas ruang koleksi perpustakaan
a. 10.000 eksemplar
b. ≤ 10.000 eksemplar

8. Tempat duduk/ daya tampung ruang baca perpustakaan

a. >40 orang
b. ≤ 40 orang

9. Unsur 5K
a. Kebersihan (baik) (cukup) (kurang)
b. Kerapihan (baik) (cukup) (kurang)
c. Kenyamanan (baik) (cukup) (kurang)
d. Ketenangan (baik) (cukup) (kurang)
e. Keamanan (baik) (cukup) (kurang)

Jumlah Nilai Komponen Gedung/Ruang Perpustakaan

III. Sarana dan Prasarana

1. Rak Buku.....................buah
2. Rak Majalah...........buah
3. Rak Audio Visual……..........buah
4. Rak Buku Referensi......buah
5. Meja Baca.....................buah
6. Meja Kerja.....................buah...
7. Meja Sirkulasi .....................buah.
8. Kursi Baca.....................buah
9. Kursi Kerja.....................buah
10. Katalog/OPAC.....................buah
11. Perangkat Komputer.....................buah
12. Televisi .....................buah
13. LCD/proyector .....................buah
14. DVD player .....................buah

5 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 15. Rak Display Buku Baru.....................buah
16. Rak Surat Kabar.....................buah
17. Papan Pengumuman...................buah
18. Jumlah komputer yang terhubung ke internet.....................buah
19. Lemari Penitipan Tas.....................buah
20. AC/kipas angin.....................buah
21. Security gate.....................buah

Jumlah Nilai Komponen Sarana dan Prasarana

IV. Anggaran Perpustakaan

1. Penyediaan Anggaran Perpustakaan
a. Dianggarkan secara tetap (rutin)
b. Dianggarkan secara tidak tetap (tidak rutin)

2. Sumber Anggaran
a. APBS
b. APBN
c. Bantuan
d. Sumber lain, sebutkan..........

3. Jumlah Anggaran selama 3 tahun

a.Tahun 2017 : Rp.....................
b. Tahun 2018 : Rp.....................
c.Tahun 2019 : Rp.....................

4. Alokasi penggunaan anggaran (prosentase)

Pengembangan Koleksi : ............%
Layanan/program kegiatan perpustakaan : .................%
Pengeluaran lainnya : ................%

Jumlah Nilai Komponen Anggaran Perpustakaan

6 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

V. Tenaga Pengelola Perpustakaan

1. Jumlah SDM perpustakaan .......orang

2. Jumlah SDM menurut jenjang pendidikan

a. S2 Ilmu perpustakaan
b. S1 Ilmu perpustakaan
c. S2 Non perpustakaan
d. S1 Non Perpustakaan + diklat perpustakaan
e. S1 Non Perpustakaan
f. D3 Ilmu perpustakaan
g. D2 llmu perpustakaan
h. D3 Non perpustakaan + Diklat perpustakaan
i. D2 Non perpustakaan + Diklat perpustakaan
j. SLTA/SMK/MA/Sederajat + Diklat perpustakaan
k. < SLTA/SMK/MA/Sederajat

3. Kualifikasi kepala perpustakaan (pilih salah satu)

a. S2 Ilmu Perpustakaan
b. S1 Ilmu perpustakaan
c. S2 Non perpustakaan + Diklat
d. S1 Non perpustakaan + Diklat
e. S1/S2 Non perpustakaan

4. Status SDM pengelola perpustakaan

a. Fungsional pustakawan..........orang
b. Tenaga Teknis Perpustakaan ..........orang

Jumlah Nilai Komponen Tenaga Pengelola Perpustakaan

7 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

VI. Koleksi Perpustakaan (Tercetak dan Elektronik) dan Pengolahan Bahan
Pustaka

1. Jumlah koleksi tercetak yang dimiliki: ...........judul/ .........eks

2. Jumlah koleksi digital/elektronik yang dimiliki: ...........judul/ .........eks
3. Prosentase koleksi nonfiksi dari keseluruhan koleksi
a. 70%
b. 60% -70%
c. 50% -59%
d. < 50%

4. Jumlah majalah yang dilanggan: ...........judul/ .........eks

5. Jumlah surat kabar yang dilanggan: ...........judul/ .........eks

6. Brosur perpustakaan yang diterbitkan: ...........judul

7. Peta yang dimiliki: ...........judul/ .........eks

8. Globe/Bola Dunia yang dimiliki: ............buah

9. Koleksi referensi yang dimiliki: ...........judul/ .........eks

10. Koleksi khusus yang dimiliki :

a. Buku Braille : ...........judul/ .........eks
b. Buku Daerah : ...........judul/ .........eks
c. Lukisan/Foto : ...........judul/ .........eks
d. Kliping : ...........judul/ .........eks
e. Alat peraga: ........... buah

11. Penambahan koleksi per tahun

a. Tahun 2014 ...........judul/ .........eks

8 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 b. Tahun 2015 ...........judul/ .........eks
c. Tahun 2016 ...........judul/ .........eks

12. Alat seleksi bahan perpustakaan yang digunakan (bisa lebih dari satu)
a. Katalog penerbit
b. Bibliografi
c. Buletin abstrak dan indeks
d. Brosur terbitan baru
e. Browse di internet

13. Pengolahan bahan perpustakaan:

a. Otomasi
b. Manual

14. Apakah perpustakaan mempunyai kebijakan pengembangan koleksi

secara tertulis
(Ya) (Tidak)

15. Perpustakaan melakukan kegiatan penyiangan (weeding)

(Ya) (Tidak)

16. Perpustakaan melakukan kegiatan pemeriksaan koleksi (stock opname)

(Ya) (Tidak)

17. Perpustakaan melakukan kegiatan preservasi (perbaikan koleksi)

(Ya) (Tidak)

18. Perpustakaan melakukan kegiatan alih media bahan

perpustakaan
(Ya) (Tidak)

19. Sarana akses koleksi (bisa lebih dari satu)

9 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 a. Komputer (OPAC)
b. Katalog manual (kartu, buku)

20. Sumber koleksi (bisa lebih dari satu)

a. Karya mandiri
b. Pembelian
c. Hadiah/Hibah
d. Tukar menukar
e. Titipan

Jumlah Nilai Komponen Koleksi Perpustakaan (Tercetak dan

elektronik) dan Pengolahan Bahan pustaka

VII. Layanan dan Kerjasama Perpustakaan dan Promosi

1. Jam buka perpustakaan per hari

a. 8 jam
b. 8 jam
c. 7 jam
d. 6 jam
e. < 6 jam

2. Sistem peminjaman yang dilaksanakan

a. Otomasi
b. Kombinasi manual dan otomasi
c. Manual

3. Jumlah buku yang dipinjam (3 bulan terakhir)

: ............judul/ .........eks.
4. Jumlah peminjam buku (3 bulan terakhir): ...............orang

5. Jumlah pengunjung (3 bulan terakhir): .....................orang

10 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 6. Jumlah Anggota perpustakaan : ...............orang

7. Jumlah permintaan informasi yang dilayani oleh bagian

referensi/informasi ( 3 bulan terakhir) : .................

8. Tema/Judul Statistik perpustakaan yang dimiliki (bisa lebih dari satu)

a. Pengunjung
b. Peminjam buku
c. Buku yang dipinjam
d. Lainnya, sebutkan ......

9. Jenis layanan yang ada di perpustakaan (bisa lebih dari satu)

a. Sirkulasi
b. Referensi
c. Literasi informasi
d. Layanan internet
e. Layanan fotokopi

10. Sistem layanan yang dilakukan perpustakaan

a. Sistem terbuka
b. Kombinasi Sistem terbuka dan tertutup
c. Sistem tertutup

11. Perpustakaan menjalin kerjasama dengan ……(bisa lebih dari satu)

a. Perpustakaan Umum Daerah
b. IPI (Ikatan Pustakawan Indonesia)
c. Asosiasi Perpustakaan Sekolah
d. Perpustakaan Sekolah lain
e. Perpustakaan Perguruan Tinggi
f. Dunia usaha
g. Lainnya, sebutkan ...........

11 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 12. Bentuk kerjasama yang dilakukan
a. Koleksi
b. Promosi
c. Layanan
d. Anggaran
e. Tenaga Perpustakaan

13. Promosi Perpustakan

Jenis promosi yang pernah dilaksanakan perpustakaan (bias lebih dari
satu)
a. Media cetak
b. Media elektronik
c. Lomba
d. Pameran
e. Lainnya, sebutkan……

14. Perpustakan melaksanakan promosi dalam setahun :

a. > 5 kali
b. 5 kali
c. 4 kali
d. 3 kali
e. 2 kali
f. 1 kali
g. Tidak pernah

Jumlah Nilai Komponen Layanan dan Kerjasama Perpustakaan

VII. Program dan kegiatan perpustakaan

a. Pendidikan pemustaka
b. Storytelling

12 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019

 c. Gerakan literasi sekolah
d. Program wajib menulis bagi siswa
e. Teleconference
f. Pemutaran film
g. Pembuatan mading
h. Lain-lain, sebutkan .............

Jumlah Nilai Komponen Program Kegiatan Perpustakaan

VIII. Komponen Penguat

1. Memiliki perpustakaan kelas
a. Semua jumlah kelas
b. Separuh jumlah kelas
c. Seperempat jumlah kelas
d. Tidak ada

2. Kolaborasi pustakawan dengan guru dalam pembelajaran

a. Ya
b. Tidak

Jumlah Nilai Komponen Penguat

13 Instrumen Penilaian Lomba Perpustakaan Sekolah/Madrasah Tingkat SLTA 2019