26

LAMPIRAN
 

   
 26
 

Yang terhormat,
Pasien di Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat bersama ini saya,
Nama : Rudi Yulianto
Mahasiswa : Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Surakarta
Akan mengadakan penelitian dalam rangka skripsi saya dengan judul:

“PENGARUH KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN

TUBERKULOSIS TERHADAP KEBERHASILAN TERAPI DI BALAI
BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA”

Untuk itu saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara untuk meluangkan

waktunya mengisi angket ini. Saya mengharap dengan sangat kesungguhan dan
kejujuran jawaban yang Bapak/Ibu/Saudara berikan.

Atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara berpartisipasi dalam penelitian ini, saya

mengucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Surakarta,......................2014
Hormat saya,

Rudi Yulianto
K100 100 184
 27
 

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :..............................................
Alamat :...............................................
Dengan ini menyatakan persetujuan saya untuk ikut serta dalam penelitian
“PENGARUH KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN
TUBERKULOSIS TERHADAP KEBERHASILAN TERAPI DI BALAI
BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA”

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan pasien terhadap

penggunaan obat dan pengaruhnya terhadap keberhasilan terapi. Untuk itu saya
akan menjalani prosedur berikut:

1. Lembar kuesioner ini berisi data pasien dan pertanyaan tentang kepatuhan
terhadap penggunaan obat.
2. Saya akan menjawab semua pertanyaan dengan baik dan benar sesuai
dengan apa yang saya lakukan mengenai pertanyaan yang ada dalam
lembar kuesioner tersebut.
3. Setelah lembar kuesioner tersebut saya isi, kemudian lembar survey
tersebut saya kembalikan kepada peneliti.
4. Saya telah membaca dan mendapatkan semua informasi yang berkaitan
dengan pelaksanaan penelitian ini, dan saya setuju untuk berpartisipasi
dalam penelitian ini.
5. Dengan demikian saya setuju untuk turut serta dalam penelitian ini.

Surakarta,.......................2014
Yang Membuat Pernyataan Peneliti Utama

(......................................) ( Rudi Yulianto)

 28
 

KUESIONER
PENGARUH KEPATUHAN PENGGUNAAN OBAT PADA PASIEN
TUBERKULOSIS TERHADAP KEBERHASILAN TERAPI DI BALAI BESAR
KESEHATAN PARU MASYARAKAT SURAKARTA TAHUN 2013

Petunjuk :
Isilah lembar kuesioner ini sesuai dengan keadaan anda yang sebenarnya. Seluruh
jawaban akan berlaku sangat rahasia, data akan disimpan dan dipergunakan hanya untuk
penelitian.
Identitas responden
Nama :
Jenis kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Penghasilan keluarga perbulan :
Alamat :
 29
 

Mohon diisi dengan memberi tanda (x) pada pertanyaan yang sesuai dengan persepsi yang
anda miliki. Dengan pilihan Ya atau Tidak.
1. Apakah bapak/ibu minum obat setiap hari sesuai aturan pakai ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah bapak/ibu mengerti tentang jadwal waktunya minum obat ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah anda mengkonsumsi obat tuberkulosis sesuai dengan jumlah yang ada dietiket
obat sesuai anjuran dokter ?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah obat tuberkulosis yang diberikan oleh dokter habis anda minum secara teratur
sesuai dengan dosis dokter ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda selalu mematuhi petunjuk petugas kesehatan dan Pengawas Minum Obat
(PMO) dalam menelan obat ?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah selama pengobatan anda meminum obat setiap hari ?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah anda tahu bahwa pengobatan tuberkulosis memerlukan waktu jangka panjang?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah Anda selalu minum obat sesuai dengan jenis obat yang diberikan oleh
dokter?
a. Ya b. Tidak
9. Apakah anda mengikuti aturan pakai penggunaan obat dalam satu hari penuh ?
a. Ya b. Tidak
10. Apakah Anda mengikuti aturan pakai penggunaan obat dalam satu minggu penuh ?
a. Ya
b. Tidak
 30
 

11. Apakah kemarin anda mengambil seluruh obat yang diresepkan ?

a. Ya
b. Tidak
12. Apakah anda pernah lupa minum obat ?
a. Ya b. Tidak
13. Ketika Anda merasa kondisi membaik apakah anda berhenti minum obat ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah bapak/ibu pernah membagi obat dengan orang lain ?
a. Ya b. Tidak
15. Apakah anda terkadang lupa membeli obat yang diresepkan ?
a. Ya b. Tidak
 31
 

Lampiran 6.karakteristik pasien

Responden No RM gender umur BTA 1 BTA 2 Katerangan

1 074207 P 45 + - Berhasil
2 073362 L 40 - - Tidak berhasil
3 047412 L 48 + - Berhasil
4 045616 P 55 - - Tidak berhasil
5 075045 P 46 + - Berhasil
6 043316 L 38 + - Berhasil
7 068601 P 44 - - Tidak berhasil
8 072411 P 23 + - Berhasil
9 074066 P 29 + - Berhasil
10 071654 P 30 + - Berhasil
11 071864 P 49 - - Tidak berhasil
12 068262 L 57 + - Berhasil
13 071295 L 35 - - Tidak berhasil
14 073961 P 22 + - Berhasil
15 070199 L 53 + - Berhasil
16 072642 L 56 + - Berhasil
17 054694 L 52 + - Berhasil
18 069851 P 20 + - Berhasil
19 075265 L 65 + - Berhasil
20 073555 L 65 + + Tidak berhasil
21 030305 L 29 + - Berhasil
22 068342 P 26 + - Berhasil
23 028177 P 17 + - Berhasil
24 069201 L 24 + - Berhasil
25 070109 P 31 + - Berhasil
26 069424 P 25 + - Berhasil
27 071277 P 20 + - Berhasil
28 075307 L 52 + - Berhasil
29 074781 P 58 + - Berhasil
30 072948 L 56 + - Berhasil
31 074350 P 25 + - Berhasil
32 071019 L 56 + - Berhasil
33 072182 P 54 + - Berhasil
34 073608 P 63 + - Berhasil
35 073090 P 34 + - Berhasil
36 044320 L 24 - - Berhasil
37 074320 L 57 + - Brhasil
38 072330 L 29 + - Berhasil
39 066966 L 27 + + Tidak berhasil
40 072979 L 46 + - Berhasil
41 073854 L 60 - - Tidak berhasil
42 070281 P 20 + - Berhasil
43 072363 P 39 + - Berhasil
44 070030 L 27 + + Tidak berhasil
45 068068 P 56 + - Berhasil
46 061538 L 48 + - Berhasil
47 071706 L 38 + - Berhasil
48 071251 P 54 + - Berhasil
49 073245 L 22 + - Berhasil
50 073598 L 52 + - Berhasil
 32
 

51 073612 P 48 + - Berhasil
52 072899 L 63 + - Berhasil
53 073139 L 42 + - Berhasil
54 072590 P 20 + - Berhasil
55 071760 P 50 + - Berhasil
56 069745 P 54 + - Berhasil
57 074217 L 39 + - Berhasil
58 073943 L 66 + - Berhasil
59 072950 P 21 + - Berhasil
60 056958 L 54 + - Berhasil
61 071620 L 60 + + Tidak berhasil
62 071634 L 41 + - Berhasil
63 070776 P 41 + - Berhasil
64 068888 L 30 + - Berhasil
65 074405 L 53 + - Berhasil
66 073586 P 46 + - Berhasil
67 050080 L 18 + - Berhasil
68 066064 L 49 + - Berhasil
69 071959 L 38 + - Berhasil
70 063757 P 30 + - Berhasil
71 073382 L 55 + - Berhasil
72 070442 P 56 + - Berhasil
73 065312 L 55 + - Berhasil
74 075493 P 45 + - Berhasil
75 072545 L 24 + - Berhasil
76 074834 L 49 - - Tidak berhasil
77 073422 L 20 - - Tidak berhasil
78 071430 L 35 + - Berhasil
79 073291 L 71 + - Berhasil
80 059222 P 60 + - Berhasil
81 074553 L 63 + - Berhasil
82 070560 L 61 + - Berhasil
83 074139 P 24 + - Berhasil
84 074551 P 21 + - Berhasil
85 066333 L 63 + - Berhasil
86 073912 L 65 + + Tidak berhasil
87 061125 L 55 + - Berhasil
88 074259 L 51 + - Berhasil
89 074690 P 22 - - Tidak berhasil
90 074930 L 25 - - Tidak berhasil
91 075400 L 55 + - Berhasil
92 073981 P 42 - - Tidak berhasil
93 075245 P 29 - - Tidak berhasil
94 074962 L 43 + - Berhasil
95 075918 P 29 + - Berhasil
96 075100 P 55 + - Berhasil
97 072093 L 45 - - Tidak berhasil
98 048498 P 51 + - Berhasil
99 067853 L 44 + + Tidak berhasil
100 068788 L 46 + - Berhasil
 33
 

Lampiran 7. Hasil kuisioner tentang kepatuhan

Respo Skor untuk Pertanyaan Jumlah skor

nden 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Kepatuhan: Jumlah
1-15 total

1 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
2 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
3 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
4 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
5 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
6 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
7 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
8 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
9 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
10 1 1 1 1 1 1 0  1  1 1 1 0 0  0  1  9  2 11
11 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
12 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
13 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
14 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 1 1 1  1  1  10  5 15
15 1 1 1 1 1 1 1  1  1 0 0 0 1  1  1  9  3 12
16 1 1 1 0 1 1 0  1  0 0 0 0 1  1  1  7  3 10
17 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
18 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
19 1 1 1 1 1 1 1  1  0 0 0 0 o  1  1  8  2 10
20 1 1 1 0 0 1 0  1  1 0 0 0 1  1  1  6  3 9
21 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1 1 1 10 3 13
22 1 1 1 1 1 1 1  0  1 1 0 0 0  1  1  9  2 11
23 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
24 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
25 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  0  1  10  2 12
26 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  1  1  10  3 13
27 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
28 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1 1 1 10 3 13
29 1 1 1 0 1 0 1  1  1 0 0 0 0  1  0  7  1 8
30 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
31 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
32 1 1 0 0 1 1 1  1  0 1 0 1 1 1 1 7 4 10
33 1 1 1 0 1 1 1  0  1 0 0 0 0  1  1  7  2 3
34 1 1 1 0 1 0 1  0  0 0 0 0 0  0  0  15  0 3
35 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 9
36 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
37 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
38 1 1 1 0 1 1 1  0  1 0 0 0 1  1  1  7  3 10
39 1 1 1 1 1 0 1  0  1 0 0 0 1 1 1 8 3 11
40 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
41 1 1 1 1 1 1 0  1  1 1 0 1 0  1  1  9  3 11
42 1 1 1 0 0 1 1  0  1 0 0 0 0  1  0  6  1 7
43 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1 1 1 10 3 13
44 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  1  1  10  3 13
 34
 

45 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
46 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1   1  10  4 14
47 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 0  1  1  10  2 12
48 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 0  0  1  10  1 11
49 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1 1 1 10 3 13
50 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
51 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
52 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  1   1  10  3 13
53 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
54 1 1 1 1 1 1 0  1  1 0 0 0 1  1  1  8  3 11
55 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
56 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
57 1 1 1 1 1 0 1  1  1 1 0 1 1 1 1 9 4 13
58 1 1 1 1 1 1 1  1  0 0 0 0 1  1  1  8  3 11
59 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  1  1  10  3 13
60 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
61 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
62 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
63 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
64 1 1 1 1 1 1 1  1  1 0 0 1 1 1 1 9 4 13
65 1 1 1 0 1 1 1  1  1 0 0 0 1  1  1  8  3 11
66 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
67 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  1  1  10  3 13
68 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
69 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
70 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
71 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
72 1 1 1 1 1 1 1  1  0 0 0 0 0 1 1 8 2 10
73 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  1  1  10  3 13
74 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
75 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 0 10 3 13
76 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
77 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
78 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
79 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1 1 1 10 3 13
80 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 0  1  1  10  2 12
81 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 0  1  1  10  2 12
82 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 0  1  1  10  3 13
83 1 1 0 1 1 0 1  1  1 1 0 1 1 1 1 8 4 12
84 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 0  1  1  10  2 12
85 1 1 1 1 1 0 1  0  1 0 0 0 0  1  1  7  2 9
86 1 1 1 0 1 0 0  0  0 0 0 0 0  1  1  4  2 6
87 1 1 1 1 1 0 1  0  0 0 0 0 0 0 0 6 0 6
88 0 1 1 0 1 0 1  1  0 0 0 0 0  1  0  6  1 7
89 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
90 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
91 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
92 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
93 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1  1  1  10  4 14
94 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 0 1 1 10 2 12
 35
 

95 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
96 1 1 1 1 1 1 1  1  1 0 0 0 1  1  1  9  3 12
97 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  1  1  10  3 13
98 1 1 1 1 1 1 1  1  0 0 0 0 1  1  1  8  3 11
99 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 1 1 1 1 10 4 14
100 1 1 1 1 1 1 1  1  1 1 0 0 1  1  1  10  3 13
 36
 

Lampiran 8 : karakteristik responden berdasarkan usia, jenis kelamin, dan penyakit lain

Karakteristik frekuensi Persentase (%)

N = 100
Usia 17-30 31 31%
31-40 9 9%
41-50 22 22%
>51 38 38%
Jenis kelamin L 57 57%
P 43 43%
Penyakit lain DM 15 15%
Hipertensi 4 4%
Atropi 2 2%
Alergi 6 6%
Asma 8 8%

Lampiran 9. Karakteristik obat yang digunakan pasien tuberkulosis rawat jalan di BBKPM
Surakarta

Kelas terapi Nama obat Jumlah Prosentase (%)

TBC FDC 17 17%
RHZE 75 75%
Streptomisin (S) 8 8%
Anti alergi Ceterizin 20 20%
CTM 5 5%
kardiovaskular ISDN 1 1%
Ekspektoran GG 26 26%
Ambroxol 33 33%
OBH syrup 3 3%
Analgesik Paracetamol 9 9%
Na diklofenak 1 1%
Asam mefenamat 7 7%
Antibiotik Cefadroxil 1 1%
Antidiabetik Glibenklamid 12 12%
Metformin 13 13%
Antitusif DMP 37 37%
Analgesik narkotika Codein 1 1%
Asma Salbutamol 18 18%
Aminophilin 3 3%
Obat sal cerna Proliva 13 13%
Ranitidin 16 16%
Antacid 1 1%
Vitamin Xanfit 26 26%
Vit B6 27 27%
Vit K 1 1%
 37
 

Lampiran 10. Tingkat kepatuhan pasien tuberkulosis di BBKPM Surakarta

Tingkat Frekuensi Persentase (%)

Patuh 94 94%
Tidak patuh 6 6%
Total 100 100%

Lampiran 11. Tingkat keberhasilan pasien tuberkulosis di BBKPM Surakarta

Tingkat Frekuensi Persentase (%)

Berhasil 81 81%
Tidak berhasil 19 19%
Total 100 100%

Lampiran 12. Hasil analisis pasien tuberkulosis rawat jalan di BBKPM Surakarta

Berhasil Tidak Berhasil Total

Kepatuhan terapi n % n % n %
Patuh 76 76 % 18 18 % 94 94 %
Tidak patuh 4 4% 2 2% 6 6%
Total 80 80% 20 20% 100 100%