Lampiran 1: Keputusan Direktur RS Graha

Medika
Nomor : 069.13/SKEP.DIR/RSGM/XI/2019
Tanggal : 01 November 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

RUMAH SAKIT GRAHA MEDIKA

1. Pelayanan Asuhan Pasien Seragam

Pelayanan berfokus pasien adalah asuhan yang menghormati dan responsif
terhadap pilihan, kebutuhan dan nilai-nilai pribadi pasien, serta memastikan
bahwa nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan klinis.
Pimpinan dalam hal ini direktur Rumah Sakit Graha Medika menjamin bahwa
rumah sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap shift. Kebijakan dan prosedur tersebut harus sesuai
dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku yang membentuk proses
pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif. Asuhan pasien yang
seragam terefleksi sebagai berikut dalam:
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, dan diberikan
oleh PPA yang kompeten tidak tergantung pada hari minggu atau
waktunya setiap hari atas kemampuan pasien untuk membayar atau
sumber pembiayaan.
b. Penggunaaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis
dan pemeriksaan diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada
pupulasi yang sama.
c. Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, seperti pelayanan
anestesi yang sama di semua unit pelayanan di seluruh rumah sakit
d. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima
asuhan keperawatan yang setingkat diseluruh rumah sakit
e. Penerapan serta penggunaaan regulasi dan form dalam bidang klinis
antara lain metode aasesmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana),
form form asesmen awal assesmen ulang, panduan praktek klinik
(PPK), alur klinis terintegrasi/clinical patway, pedoman Manajemen
nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan.

1
 f. Semua proses asuhan pasien oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
harus dicatat dalam berkas rekam medis pasien secara runtut sesuai
dengan perjalanan asuhan yang dialami pasien di RS yang di catata di
form CPPT (catatan perkembangan pasien terintegrasi) , Assesmen
Awal sampai pada Resume Pulang semua tercatat di rekam medis.
2. Pelayanan Rumah Sakit Meliputi :
a. Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat, Rawat Jalan, Rawat Inap,
Farmasi, Laboratorium, Radiologi, dan Kamar Operasi.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh staf rumah sakit harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku,
serta sesuai dengan etika profesi, etika rumah sakit yang berlaku.
d. Seluruh staf rumah sakit dalam melaksanakan pekerjaannya wajib
selalu sesuai dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3RS), termasuk dalam penggunaan alat pelindung diri
(APD).
e. Tugas penjamin pelayanan yang seragam di delegasikan kepada tim
Supervaisor Keperawatan
f. Rencana dan pelaksanaan pelayanan diintegrasikan dan
dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja terkait untuk
menghasilkan proses asuhan yang efisien dan hasil asuhan pasien yang
lebih baik dan didokumentasikan di rekam medis pasien
g. Pelayanan Rumah sakit meliputi upaya preventif, promotif, kuratif dan
rehabilitative
3. Pendaftaran Pasien
a. Pendaftaran pasien rawat jalan dilakukan dengan datang langsung ke
bagian pendaftaran dan dilakukan sebelum mendapatkan pelayanan.
b. Pendaftaran pasien rawat jalan bisa dilakukan dengan pendaftaran online.
c. Pendaftaran pasien gawat darurat dapat dilakukan ketika pelayanan
sedang atau telah diberikan. Jika dokter memutuskan bahwa pasien
harus diobservasi di IGD terlebih dahulu, maka pasien dapat ditahan

2
 sementara di IGD dan penahanan itu dikoordinasikan dengan petugas
rawat inap.
d. Pendaftaran pasien rawat inap dilakukan langsung di loket pendaftaran
rawat inap.
4. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat (IGD) :
a. Pelayanan di IGD dilaksanakan dalam 24 jam sehari dan tujuh hari
dalam seminggu.
b. Pemberi pelayanan di IGD mempunyai sertifikat penanganan
kegawatdaruratan yang masih berlaku.
c. Pasien gawat darurat ditangani paling lama 5 (lima) menit setelah
sampai di IGD.
d. Pasien gawat darurat tidak ditarik uang muka saat ditangani di IGD.
e. Setiap pasien emergensi harus dilakukan asesmen sistem sirkulasi,
pernafasan dan jalan nafas untuk memastikan kebutuhan tindakan
resusitasi
f. Pelayanan resusitasi diberikan kepada pasien yang sesuai indikasi dan
dilakukan oleh petugas yang kompeten. Resusistasi tidak dilakukan
jika ada penolakan dari pasien atau keluarga pasien setelah diberikan
informed consent.
5. Pelayanan Rawat Jalan :
a. Rawat jalan Terdiri dari:

1) Poli Spesialis Penyakit Dalam

2) Poli Spesialis Penyakit Bedah

3) Poli Spesialis Penyakit Jantung

4) Poli Spesialis Penyakit Ortopedi

5) Poli Spesialis Penyakit Urologi

6) Poli Spesialis Penyakit Kandungan

7) Poli Spesialis Penyakit Jiwa

8) Poli Spesialis Penyakit Mata

9) Poli Spesialis Penyakit Patologi Anatomi

3
 10) Poli Spesialis Penyakit Anak

11) Poli Spesialis Penyakit Ortodonti

12) Poli Spesialis Bedah Mulut

13) Poli Patologi Klinik

14) Poli Gigi Umum

b. Pelayanan Rawat Jalan dilaksanakan sesuai jam kerja pukul 07.00 –
21.00 WIB dengan rincian pelayanan sebagai berikut :
Praktek
No Unit Pelayanan
Hari Jam

Senin dan Selasa 10.00 - 12.00 WIB

1 Rabu 13.00 - 14.00 WIB

Poli Spesialis Penyakit Dalam
Kamis 10.00 - 14.00 WIB

Jum'at 11.00 - 13.00 WIB

2 Poli Spesialis Penyakit Bedah Senin - Sabtu 09.30 - 12.00 WIB

3 Poli Spesialis Penyakit Jantung Selasa dan Kamis 16.00 - 18.00 WIB

4 Poli Spesialis Penyakit Senin, Rabu, dan 14.00 - 18.00 WIB

Ortopedi Jum'at

5 Poli Spesialis Penyakit Urologi Senin dan Rabu 15.00 - 18.00 WIB

6 Poli Spesialis Penyakit Senin - Jum'at 18.00 - 20.00 WIB

Kandungan

7 Poli Spesialis Penyakit Jiwa Selasa dan Kamis 15.00 - 17.00 WIB

8 Poli Spesialis Penyakit Mata Selasa dan Kamis 15.00 - 17.00 WIB

9 Poli Spesialis Penyakit Selasa dan Kamis 14.00 - 16.00 WIB

Patologi Anatomi

10 Senin, Selasa, dan 10.00 - 12.00 WIB

Poli Spesialis Penyakit Anak
Kamis

4
 11 Poli Spesialis Penyakit Sabtu 15.00 - 17.00 WIB
Ortodonti

12 Poli Spesialis Bedah Mulut Sabtu 14.00 - 18.00 WIB

13 Poli Patologi Klinik Senin dan Kamis 09.00 - 12.00 WIB

14 Poli Gigi Umum Senin - Kamis 10.0 - 16.00 WIB

c. Pelayanan Poliklinik spesilis dilaksanakan oleh Dokter Spesialis.
d. Pelayanan Poliklinik khusus dilayani oleh dokter umum yang terlatih
(PTRM, CST, Paliatif, dan TB dots)
6. Pelayanan Rawat Inap:
a. Pelayanan Rawat Inap dilaksanakan oleh Dokter Spesialis sebagai DPJP
dan dibantu oleh dokter jaga.
b. Pelayanan Asuhan Keperawatan di ruang Rawat Inap dilaksanakan
dalam waktu 24 jam.
c. Rencana dan pelaksanaan pelayanan diintegrasikan dan dikoordinasikan
diantara berbagai unit kerja terkait untuk menghasilkan proses asuhan
yang efisien dan hasil asuhan pasien yang lebih baik
d. Dalam merawat pasien DPJP sebagai ketua tim PPA (Clinical Team
Leader), asuhan utuk setiap pasien direncanakan oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP), perawat dan PPA lainnya dlm
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap dengan mengunakan
metode IAR.
e. PPA bekerja sebagai , mengacu Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Asuhan PPA lainnya, disertai Alur Klinis terintegrasi/ Clinical Pathway
dan Catatan Perkembangan Pasien Terintgrasi/CPPT.
f. Rencana asuhan pasien dilakukan individual berdasarkan data asesmen
awal pasien. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk
kemajuan terukur pencapaian sasaran. Kemajuan yang diantisipasi
dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan berdasarkan hasil asesmen ulang
atas pasien. Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi
oleh DPJP dengan mencatat kemajuannya.

5
 g. Kriteria staf yang kompeten untuk melaksanakan pelayanan pasien
sebagai DPJP adalah dokter spesialis yang memiliki ijasah pendidikan
spesialis dan Surat Ijin Praktek (SIP).
h. MPP (manager pelayanan pasien) adalah seorang koordinator,
fasilitator, pemberi advokasi, dan juga edukator yang bertugas
membantu DPJP mengkoordinasikan seluruh pelayanan pasien (seperti
antar unit) agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus meliputi
pelayanan di:
1) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap.
2) Pelayanan diagnostik dan tindakan.
3) Pelayanan bedah dan non bedah.
4) Pelayanan rawat jalan.
5) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainya.
i. Pengalihan tanggung jawab pelayanan pasien dari satu DPJP kepada
DPJP lainnya dapat dilakukan atas keputusan DPJP berdasarkan hasil
pemeriksaannya atau atas permintaan pasien dan atau keluarga.
Pengalihan ini dikomunikasikan dengan pasien dan didokumentasikan
dalam rekam medis.
7. Pelayanan Intensif
a. Pasien dinyatakan masuk ke Intensif care unit jika memenuhi kriteria
fisiologi tertentu dimana fasilitas perawatan di ruang perawatan biasa
tidak dapat memenuhi kebutuhannya dan juga tidak masuk dalam
kriteria intensif. Pasien dinyatakan keluar dari Intensif care unit jika
kondisinya telah mampu dilakukan perawatan di bangsal perawatan
biasa.
b. Pasien yang masuk kriteria intensif dan tidak mendapatkan tempat
rujukan tetap mendapatkan perawatan di ICU Rumah Sakit Graha
Medika sesuai kemampuan rumah sakit dan disetujui oleh pasien dan
keluarganya.
c. Pasien koma dan yang dengan alat bantu hidup menerima asuhan sesuai
kebijakan dan prosedur yang ada.

6
 d. Asuhan pasien koma dilakukan dengan pemantauan tanda vital dan
tingkat kesadaran maksimal setiap 4 jam atau sesuai dengan kebutuhan.
Kegiatan ini didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
8. Pelayanan Laboratorium :
a. Pelayanan laboratorium dilaksanakan secara aman (safety), adekuat,
teratur dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
b. Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam.
c. Pemberi pelayanan di laboratorium dilaksanakan oleh petugas yang
berkompeten.
d. Peralatan untuk pemeriksaan laboratorium periksa secara teratur, ada
upaya pemeliharaan, dan kalibrasi secara rutin
e. Permintaan laboratorium klinis harus menyertakan indikasi klinis dan
alasan pemeriksaan yang rasional
9. Pelayanan Radiologi :
a. Permintaan pemeriksaanX-ray harus menyertakan indikasi klinis dan
alasan pemeriksaan yang rasional.
b. Peralatan untuk pemeriksaan Radiologi diperiksa secara teratur, ada
upaya pemeliharaan, dan kalibrasi secara rutin.
10. Petugas yang berwenang menuliskan perintah pemeriksaan X- ray, USG
dan laboratorium klinis adalah DPJP. Dokter jaga dapat memberikan
perintah pemeriksaan X-ray, USG dan laboratorium klinis apabila
ditemukan indikasi kegawatan pada pasien, namun setelah tindakan
dilakukan petugas harus melaporkan ke DPJP
11. Komponen dari pengelolaan alur pasien termasuk:
a. Ketersediaan tempat tidur rawat inap
b. Perencanaan fasilitas tentang alokasi tempat, peralatan, utilitas,
teknologi medik, dan kebutuhan lain untuk mendukung penempatan
sementara pasien
c. Perencanaan tenaga untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa
lokasi sementara dan atau pasien yg tertahan di IGD.

7
 d. Alur pasien didaerah dimana pasien menerima asuhan, tindakan,
pelayanan (seperti unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi,
radiologi dan unit pasca anestesi).
e. Efisiensi pelayanan non-klinik penunjang asuhan dan tindakan kepada
pasien (seperti kerumahtanggaan dan transportasi).
f. Pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai kebutuhan pasien.
g. Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual, dsb).
12. Skrining dan triase :
a. Pelaksanaan skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam dan
diluar rumah sakit ( dapat terjadi di asal rujukan dan pada saat pasien
ditransportasi emergency) untuk menetapkan apakah pasien dapat
dilayani oleh rumah sakit.
b. Pelaksanaan skrining dilakukan melalui kriteria triase, visual atau
pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium klinik atau
diagnostik imajing sebelumnya.
c. Pelayanan pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera
diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi, apabila terjadi
kondisi bencana menggunakan triase bencana.
d. Pasiendinyatakan diterima untuk dilakukan perawatan setelah
dilakukannya skrining dan pemeriksaan penunjang terlebih dahulu
dimana hasil skrining dan pemeriksaan penunjang tersebut masuk
dalam layanan yang mampu dilakukan oleh Rumah Sakit Graha
Medika.
e. Keputusan dokter bahwa pasien tidak bisa dirawat di Rumah Sakit
Graha Medika dan akan dilakukan rujukan diambil setelah memperoleh
hasil tes yang dibutuhkan dan hasil tes tersebut menunjukkan bahwa
Rumah Sakit Graha Medika tidak dapat memberikan layanan yang
diperlukan.
f. Pelaksanaan skrining pada pasien yang diputuskan untuk diterima rawat
inap dibutuhkan proses assesmen untuk membantu staf mengetahui

8
 kebutuhan pasien, pemilihan pelayanan serta penentuan prioritas
kebutuhan terkait pelayanan preventif (dalam proses admisi), kuratif,
rehabilitasi dan paliatif.
13. Ketepatan Identifikasi Pasien:
a. Setiap pasien rawat jalan harus diidentifikasi minimal menggunakan
tiga identitas pasien yaitu nama,nomor register rekam medis dan
tanggal lahir. Bila tidak memungkinkan dapat menggunakan alamat
pasien.
b. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang
identitas pasien yang memuat tiga identitas yaitu nama, nomor register
rekam medis dan tanggal lahir.
c. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, sebelum transfusi
darah atau produk darah lainnya, sebelum pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium klinis, sebelum
pemeriksaan radiologi, serta sebelum dilakukan tindakan.
14. Lembar Catatan Perkembangan Pasien terintegrasi (CPPT) dalam rekam
medis pasien berisi tentang :
a. Catatan kemajuan pasien dalam pelayanan yang diisi oleh semua PPA
seperti dokter, perawat, ahli gizi.
b. Pencatatan CPPT yaitu dengan pola S (subyektif, keterangan/keluhan
pasien), O (objektif, fakta yang ditemukan pada pasien melalui
pemeriksaan fisik dan penunjang), A (analisis, merupakan
kesimpulan/diagnose yang dibuat berdasarkan S dan O) dan P (plan,
rencana asuhan yang akan diterapkan pada pasien) dan untuk gizi
menggunakan ADIME.
c. Perintah tertulis pada lembar terintegrasi dilakukan pada pelayanan
pemberian obat, tindakan medis, konsultasi medis, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan diagnostik imaging, pelayanan keperawatan,
pelayanan terapi nutrisi.Pada kasus kegawatdaruratan dimana penulisan
perintah dapat menghambat petugas dalam memberikan pertolongan
kepada pasien, maka petugas dapat menuliskan perintah setelah
menolong kegawatdaruratan pasien.

9
 d. Penulisan Instruksi dilembar CPPT ditulis di lembar Intruksi termasuk
Instruksi pasca bedah.
e. Permintaan tertulis pemeriksaanX- ray, USG dan laboratorium klinis
dituliskan pada lembar catatan terintegrasi dan lembar permintaan
pemeriksaan penunjang.
f. Petugas yang menuliskan perintah tertulis adalah DPJP atau dokter jaga
IGD. Perintah tertulis harus mencantumkan tanggal perintah dibuat
danmembubuhkan tanda tangan pemberi perintah.
g. Penulisan CPPT dilakukan oleh perawat Ners/D4 Kebidanan , bila pada
dinas sore atau malam dalam satu ruangan tidak ada Ners maka
penulisan didelegasikan kepada perawat pelaksana ( Ahli madya
Keperawatan / Ahli Madya Kebidanan ) dalam hal ini berperan sebagai
kepala jaga.
15. Asesmen pasien
a. Semua pasien yang dilayani rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan
pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku.
b. Asesmen informasi yang harus didapatkan dari pasien meliputi:
identitas pasien, identitas keluarga, data sosial lingkungan, yang
menangguang biaya, riwayat berobat
c. Asesmen informasi yang diberikan kepada pasien meliputi: pelayanan
yang tersedia di rumah sakit berkaitan dengan pelayanan yang
dibutuhkan oleh pasien, hasil pelayanan yang diharapkan, serta
perkiraan biaya
d. Asesmen awal medis dan keperawatan menggunakan metode IAR
(informasi, Analisa dan Rencana) meliputi keadaan fisik, psikologis,
sosial, kultur, spiritual, ekonomi, riwayat kesehatan, riwayat alergi,
asesmen nyeri, resiko jatuh, asesmen fungsional, resiko nutrisional,
kebutuhan edukasi dan perencanaan pemulangan pasien.
e. Asesmen dilakukan oleh staf rumah sakit yang kompeten sesuai
perizinan, undang-undang dan peraturan yang berlaku.
f. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat
inap atau lebih dini/ cepat sesuai kondisi pasien.

10
g. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak
rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien.
h. Asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan dengan penyakit
akut/ non kronis asesmen diperbarui setelah 1 bulan
i. Asesmen awal medis dan keperawatan rawat jalan dengan penyakit
kronis diperbarui setelah 3 bulan.
j. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar
kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan
dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
k. Data dan informasi asesmen pasien dianalisa dan direncanakan
asuhanya sesuai dengan skala prioritas.
l. Asesmen decubitus dilakukan pada pasien koma,tirah baring lama dan
gangguan mobilisasi menggunakan formulir pemeriksaan Norton scale
apabila didapatkan resiko tinggi decubitus maka harus di lakukan
penatalaksanaan sesuai dengan program nortoon scale.
m. Asesmen gawat darurat dilaksanakan dengan mengunakan Prymary
Survei
n. Asesmen tambahan dilakukan pada populasi pasien khusus atau tertentu
antara lain:
1) Neonatus
2) Anak dan remaja
3) Obsetri/maternitas
4) Geriatri
5) Pasien dengan kebutuhan untuk P3 (perencanaan pemulangan
pasien)
6) Sakit terminal/menghadapi kematian
7) Pasien dengan rasa sakit kronik/nyeri (intense)
8) Pasien dengan kecanduan obat terlarang/alkohol
9) Korban kekerasan atau kesewenangan
10) Pasien dengan penyakit menular/infeksius
11) Pasien dengan sistem imunologi tergangu

11
 o. Hasil asesmen ulang dicatat dan didokumentasikan dengan baik dalam
berkas rekam medis di lembar CPPT.
p. Asesmen pasien terminal meliputi: gejala fisik pasien, respon
pasien,kebutuhan spiritual, status psikologis pasien dan keluarga,
penundaan dan alternatif layanan untuk pasien dan keluarga serta
kesiapan keluarga yang ditingal.
16. Early Warning System (EWS)
a. EWS bertujuan untuk mengidentifikasi keadaan pasien memburuk
sedini mungkin dan bila perlu mencari bantuan dari staf yg kompeten
b. EWS pada neonatus menggunakan Dwon Score
c. EWS obsetri mengunakan MEOW
d. Penatalaksanaan EWS dilakukan sesui scoring yang ada di form EWS
pada semua pasien rawat inap kecuali ICU
17. Transfer/ perpindahan di dalam rumah sakit :
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu
sebelum dipindahkan sampai dengan pasien transporttable (aman dalam
perjalanan).
c. Pasien dilakukan pemindahan unit pelayanan untuk mendapat hasil
pelayanan yang maximal dan sesuai kebutuhan pasien.
18. Transfer keluar rumah sakit / rujukan:
a. Pasien yang dirujuk harus di stabilisasi dahulu sesuai kemampuan
rumah sakit dan petugas memberikan inform consent kepada keluarga
tentang kondisi klinis pasien.
b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
c. Rujukan berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan termasuk pelayanan penunjang seperti
pelayanan CT Scan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama
transportasi.
e. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

12
 f. Merujuk pasien merupakan pengalihan tanggungjawab dari dokter
DPJP rumah sakit asal kepada dokter rumah sakit penerima rujukan.
g. Proses merujuk pasien dilakukan secara tepat ke rumah sakit penerima
sesuai dengan alur rujukan yang sudah ditentukan.
h. Observasi selama proses transfer didokumentasikan pada form
observasi saat merujuk.
i. Rujukan tidak mungkin dilaksanakan apabila pasien terminal, pasien
tidak stabil yang tidak berhasil dalam proses stabilisasi, dan ICU
penuh di semua rumah sakit saat di hubungi.
j. Pasien yang tidak langsung di rujuk ke rumah sakit lain sangat penting
diberi informasi yang jelas tentang dimana dan bagaimana menerima
pelayanan lanjutan di rumah sakit yang dituju.
k. Instruksi rujukan mencakup nama dan lokasi untuk pelayanan
lanjutan, keluarga dijelaskan kapan kembali untuk pelayan tindak
lanjut dan mendapatkan pelayanan yang mendesak berkenaan dengan
kondisi pasien.
l. Pada pasien emergency yang tidak dapat dilayani oleh rumah sakit
maka rujukan dilakukan setelah pemeriksaan dan tindakan stabilisasi
sesuai kemampuan rumah sakit.
19. Penundaan dan Kelambatan Pelayanan:
a. Penundaan dan kelambatan pelayanan harus memperhatikan
kebutuhan klinis pasien pada pelayanan rawat inap dan rawat jalan.
b. Setiap pasien harus diberikan informasi apabila akan terjadi
penundaan dan kelambatan pelayanan, pengobatan atau dalam
mendapatkan rencana pelayanan yang membutuhkan penempatan di
daftar tunggu.
c. Setiap pasien harus diberikan informasi alasan penundaan dan
kelambatan pelayanan dan memberikan informasi tentang alternatif
yang tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

13
20. Pemulangan pasien.
a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, harus
menentukan kesiapan pasien untuk dipulangkan, termasuk pasien
pulang dalam keadaan meninggal
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan
yang terbaik atau sesuai kebutuhan pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang
dan kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan pelayanan yang ada
di rumah sakit serta populasi pasien.
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
f. Resume pasien pulang mencakup status pasien, prosedur dan tindakan
lain yang telah dilakukan, dan kebutuhan pasien akan pelayanan lebih
lanjut
g. Resume pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam
medik pasien dalam waktu 24 jam
h. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis
rangkap tiga, diberikan kepada pasien, asuransi dan dokumentasi
rumah sakit.
i. Pasien diperbolehkan meninggalkan rumah sakit dengan ketentuan
sebagai berikut :
1) Pasien sudah dinyatakan boleh pulang oleh DPJP, atau di rujuk ke
rumah sakit lain, atau pulang atas permintaan sendiri.
2) Pasien sudah menyelesaikan administrasi pembayaran atau
melengkapi berkas administrasi jaminan kesehatan atau asuransi
sesuai dengan prosedur yang dipersyaratkan.
j. Ada penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak nasehat medis atau pulang paksa di berikan
Surat perawatan lanjutan kepada dokter keluarga/puskesmas asal
rujukan pasien, apabila tidak ada dokter kelurga surat perawatan

14
 lanjutan ditujukan ke dokter atau pelayanan lain yang diinginkan
pasien.
k. Apabila ada pasien rawat jalan dan rawat inap yang meninggalkan RS
tanpa pemberitahuan (melarikan diri) dilakukan penatalaksanaan
sesuai dengan SPO yang ada.
l. Perencanaan pulang pasien untuk kasus penyakit kritis direncanakan
diawal pasien masuk rawat inap.
m. Pasien di perbolehkan meninggalkan rumah sakit sementara dalam
proses rencana pengobatan dengan ijin yang disetujui untuk waktu
tertentu.
n. Rumah sakit menetapkan untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan
asuhan yang komplek atau diagnosis yang komplek dibuat catatan
tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia
Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
21. Transportasi
a. Rumah Sakit menetapkan regulasi ttg transportasi dalam proses
merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat
jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
b. Penetapan proses transportasi pasien sesuai kebutuhannya yg meliputi
asesmen kebutuhan transportasi bagi pasien yg akan dirujuk atau
dipulangkan, obat, bahan medis habis pakai, alat kes dan peralatan
medis sesuai kondisi dan kebutuhan pasien.
22. Hak pasien dan keluarga
a. Petugas rumah sakit bekerjasama untuk melindungi dan
mengedepankan hak pasien dan keluarga.
b. Rumah sakit menghormati kebutuhan privasi pasien.
c. Rumah sakit melindungi barang milik pasien dari pencurian atau
kehilangan.
d. Rumah sakit melindungi pasien dari kekerasan fisik.
e. Rumah sakit mengidentifikasi bayi, anak-anak, individu yang cacat,
lanjut usia dan lainnya yang berisiko mendapatkan perlindungan yang
layak.

15
f. Staf rumah sakit memfasilitasi second opinion dan kompromi dalam
pelayanan di dalam maupun di luar rumah sakit.
g. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) dari pasien didapat melalui
suatu proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf
yang terlatih, dalam bahasa yang dipahami pasien.
h. Pernyataan persetujuan (lnformed Consent) diperoleh sebelum operasi,
anestesi, penggunaan darah atau produk darah dan tindakan serta
pelayanan lain yang berisiko tinggi (sesuai yang ada di daftar tindakan
yang memerlukan informed consent.
i. Pelayanan pasien anak-anak, dewasa muda dan populasi yang berisiko
disiksa dilakukan dengan melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
(Activity Daily Life) dengan pengawasan intensif dari petugas
j. Pelayanan pasien rentan, usia lanjut dengan ketergantungan bantuan
dilakukan dengan melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL
(Activity Daily Life)
k. Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil asuhan dan
pengobatan termasuk kejadian tidak diharapkan
l. Rumah Sakit melindungi kerahasian informasi pasien
m. Rumah Sakit menghormati hak pasien untuk tidak melakukan tindakan
pengobatan
n. Rumah sakit menyediakan tim penerjemah untuk pasien yang
mengalami hambatan dalam berkomunikasi.
o. Pasien dengan hambatan komunikasi yakni
1) Hambatan bahasa : bekerja sama dengan keluarga atau pendamping
pasien untuk penggalian informasi serta petugas yang pakar
menggunakan bahasa tersebut dalam kepentingan pelayanan,
2) Hambatan cacat fisik seperti buta, tuli, bisu: bekerja sama dengan
keluarga atau pendamping pasien kalau tidak memungkingkan
dengan bahasa isyarat, bahasa tubuh, tulisan atau alat peraga,
3) Hambatan tidak sadar : bekerja sama dengan pengantar keluarga
atau pengantar pasien untuk melakukan anamnesa pasien.

16
 p. Pada saat admisi pasien dan keluarganya di berikan informasi tentang
pelayanan yang di tawarkan, hasil pelayanan yang diharapkan dan
perkiraan biaya. Setiap pasien diberikan informasi, konseling dan
edukasi tentang hasil asuhan dan pengobatan
q. Setiap pasien diberikan informasi, konseling dan edukasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan
23. Penolakan pelayanan dan pengobatan
a. Staf rumah sakit memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk
menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
b. Staf rumah sakit memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab
berkaitan dengan keputusan tersebut dan tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan.
c. Staf rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganya tentang
menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan
resusitasi atau memberhentikan pengobatan bantuan hidup dasar
(DoNot Resuscitate)
d. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat,
serta persyaratan hukum dan peradilan.
24. Pelayanan pasien tahap terminal
a. Staf rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya
b. Staf rumah sakit perhatian terhadap kenyamanan dan martabat
pasienserta mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap
akhirkehidupan
c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya yaitu meliputi pengobatan terhadap gejala primer
dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis,
sosial, emosional, agama dan budaya pasien dan keluarganya
serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
d. Rumah sakit menyediakan tim Kerohanian
e. Setiap pasien terminal diberikan KIE kepada keluarga oleh
DPJP/Dokter jaga

17
 f. Rumah sakit memberikan fasilitas kunjungan di luar jam kunjung
kepada keluarga dan sahabat di luar jam kunjung.
25. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)
a. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut.
b. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien diberi
label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses
(restrictaccess).
c. Obat – obat yang sering menyebabkan terjadinya kesalahan serius dan
obat yang berisiko tinggi jika terdapat kesalahan penggunaannya (
HighAlert Medication ) serta obat LASA ( Look Alike Sound Alike )
dilakukanseleksi, dan diberikan label yang jelas serta kewaspadaan
dalam penggunaannya.
26. Manajemen nutrisi
a. Setiap pasien di lakukan skoring gizi.
b. Asesmen Gizi dilaksanakan oleh perawat.
c. Skrining Gizi lanjutan dilakukan oleh ahli Gizi apabila didapatkan skore
≥3
d. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
e. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko
kontaminasi dan pembusukan.
f. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
g. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan
khusus.
h. Rumah Sakit tidak menerima penitipan makanan yang dibawa oleh
pasien
27. Manajemen nyeri
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrining untuk rasa sakit
dan dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.

18
 b. Pengkajian nyeri dilakukan oleh staf medis dan paramedik yang
kompeten dengan menggunakan instrumen yang sesuai dengan umur
dan tingkat kesadaran pasien
c. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
d. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
e. Komunikasi dengan mendidik pasien dan keluarga tentang pengelolaan
nyeri dan gejala dalam konteks pribadi, budaya dan kepercayaan agama
masing-masing.
28. Kepastian Tepat Lokasi, Tepat Prosedur dan Tepat Pasien Operasi
a. Digunakan suatu tanda yang segera dikenali untuk identifikasi lokasi
operasi dan melibatkan pasien dalam proses penandaan / pemberian
tanda.
b. Menggunakan suatu checklist untuk melakukan verifikasi praoperasi
tepat-lokasi, tepat-prosedur, dan tepat-pasien dan semua dokumen serta
peralatan yang diperlukan tersedia, tepat/benar, dan fungsional.
c. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat/
mendokumentasikan prosedur sign in, time out dan sign out.
29. Pengurangan Risiko Pasien Jatuh
a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen
ulang terhadap pasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko.
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan
pengurangan cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara
tidak disengaja.
d. Pelayanan pasien yang menggunakan penghalang (restraint) dikelola
melalui intervensi pasien risiko jatuh. Alat pengikat (restraint) hanya
boleh digunakan apabila pasien sudah dilakukan asesmen restran dan
terindikasi harus dipasang restran
e. Pasien dengan restrain hurus diobservasi sesuai jadwal yang ada
30. Penurunan Isiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

19
 a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan dan
sudah diterima secara umum (WHO Patient Safety).
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
31. Peningkatan Komunikasi Yang Efektif
a. Komunikasi dilakukan oleh para pemberi layanan di rumah sakit
menggunakan perintah tertulis, lisan maupun telepon.
b. Konsultasi melaui telepon dengan dengan Dokter jaga/DPJP
mengunakan Format SBAR (Situation, Background, asessment,
recomendatio.)
c. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap di lembar integrasi oleh penerima kemudian
dibacakan ulang dan konfirmasi ulang ( T: Tulis, B : Baca ulang, K :
Konfirmasi ulang ) perintah atau hasil pemeriksaan yang disampaikan
oleh pemberi perintah serta harus tertera nama dan paraf.
32. Manajemen di Instalasi
a. Semua petugas instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
b. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
c. Melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin
bulanan minimal satu bulan sekali.
d. Setiap bulan wajib membuat laporan.
33. Pasien Risiko Tinggi Meliputi
a. pasien emergensi;
b. pasien dengan penyakit menular;
c. pasien koma;
d. Pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
e. pasien “immuno-suppressed”;
f. pasien dialysis;
g. pasien dengan restraint;
h. pasien dengan risiko bunuh diri;
i. pasien yg menerima kemoterapi;

20
 j. populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak
kekerasan atau diterlantarkan dan
34. Pelayanan risiko tinggi meliputi
a. pelayanan pasien dgn penyakit menular
b. pelayanan pasien yg menerima dialisis
c. pelayanan pasien yg menerima kemoterapi
d. pelayanan pasien yg menerima radioterapi
35. Pelayanan resiko tambahan sebagai akibat dari tindakan atau rencana
asuhan seperti pencegahan luka decubitus, pencegahan infeksi terkait
penggunaan ventilator pada pasien koma, cedera neurologis dan pembuluh
darah pada pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pd pasien
dialisis, infeksi saluran / slang sentral, dan pasien jatuh dilakuka sesuai
SOP yang berlaku.
36. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kaliberasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan
peralatan tetap dalam kondisi yang baik.
37. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
38. Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan tranfusi darah atau produk
darah bagi pasien yang membutuhkan. Permintaan darah ke PMI/ Bank
Darah dilakukan oleh dokter pelaksana fungsional medis di IGD/Rawat
Inap atau dokter konsultan dengan kasus terkait. Pengambilan darah dari
Bank Darah dilakukan oleh petugas RS. Rumah sakit bekerja sama dengan
PMI dalam hal penyediaaan darah atau produk darah bagi pasien sehingga
darah atau produk darah yang diberikan ke pasien harus berasal dari PMI
(Palang Merah Indonesia) atau melalui Bank Darah.Tindakan medis
pemberian darah dan atau komponennya dapat didelegasikan kepada
perawat dan bidan yang sudah memiliki kemampuan dan keterampilam
dalam pelayanan tersebut dengan pengawasan dari dokter. Darah donor
harus berupa darah sehat dan cocok (dapat diterima) dengan darah pasien.
39. Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai peraturan
perundang undagan meliparah puti antara lain :

21
 a. Sebelum memberikan pelayanan darah dan produk darah pasien
(tranfusi darah) pasien dan atau keluarga dilakukan pemberian
persetujuan (informed consent) terlebih dahulu
b. BDRS (Bank Darah Rumah Sakit) bertangung jawab dalam
pengadaan Darah.
c. Identfikasi pasien sebelum pelayanan darah dan produk darah
(transfusi darah) harus dilakukan dengan cros cek 2 orang
d. Pemberian darah diberikan bila ada indikasi dan ada perintah tertulis
dari DPJP
e. Monitoring pasien dilakukan sebelum, saat dan setelah pemberian
tranfusi darah.
f. Identifikasi dan respons terhadap reaksi transfusi didokumentasikan di
rekam medis pasien dan dilaporkan pada BDRS dan DPJP.
g. Staf yang kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan
produk darah serta melakukan monitoring dan evaluasi dalam hal ini
adalah perawat sesuai dengan Kewenangan klinis yang ada
40. Donasi organ diarahkan atau dirujuk ke pemberi pelayanan kesehatan lain
sesuai dengan kebutuhan pelayanan kesehatannya
41. Rumah Sakit Graha Medika tidak terlibat melaksanakan clinical trial / uji
klinis terhadap pasien-pasiennya, karena Rumah Sakit Graha Medika
belum memiliki Dewan Kaji Ilmiah (DKI) sedangkan Komite Etik dan
Hukum (KEH) yang ada tidak memiliki kompetensi dalam etika penelitian
42. Pelayanan pasien dengan daya tahan tubuh yang direndahkan (immune-
suppressed) dilakukan sesuai dengan diagnosa yang ada di pedoman
praktik klinik.
43. Dalam keadaan fasilitas rawat inap terbatas atau sama sekali tidak ada
tempat tidur yang tersedia untuk merawat pasien di unit yang dituju, maka
pasien dapat dititipkan di unit yang lain atau dilakukan rujukan.Untuk
pasien emergensi yang membutuhkan ruang intensif akan dirujuk setelah
tindakan stabilisasi sesuai kemampuan Rumah sakit ( bukan tindakan
operatif ).

22
44. Keperawatan
a. Asuhan keperawatan pada pasien rawat inap dilakukan selama 24 jam
yang terbagi dalam 3 shift.
b. Perawat melakukan tindakan mandiri, delegasi dan mandat.
c. Asuhan keperawatan pada pasien dilakukan spesifik sesuai masing-
masing unit kerja.
d. Bagian kebidanan tidak melakukan pencatatan di Nursing Care Plane
(NCP), hanya melakukan pencatatan di SOAP terintegrasi di lembat
CPPT.
45. Dalam pelaksanaan pelayanan pada pasien dibutuhkan standar pelayanan
medis/ PPK yang sebelumnya telah dibuat oleh masing-masing spesialis
dan disahkan oleh direktur.
46. Pasien yang diduga atau potensial menular atau tertulis infeksi dipisahkan
dari ruang rawat inap yang lain untuk meminimalkan petensial infeksi
yaitu ditempatkan di ruang menular dengan sistem kohorting yang berada
di ruang kelas I.

Ditetapkan di : Banyuwangi
Pada tanggal : 01 November 2019

dr. ANANTA NAUFAL HABIBI, SpOT.

Direktur RS Graha Medika

23