PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
Alamat : Jalan Raya Mandor, Kec. Mandor, Kode Pos 79355, E-mail : Puskesmasmandor@gmail.com

CECKLIST TERHADAP PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN PROSEDUR

PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

TRIWULAN PERTAMA (JANUARI-MARET 2019)

URAIAN KEGIATAN JAWABAN
YA TIDAK
1. Apakah limbah B3 sudah 
terindentifikasi kedalam buku
inventaris limbah B3 oleh
sanitarian
2. Apakah petugas laboratorium dan 
unit terkait telah mengumpulkan
dan melaporkan hasil limbah B3
kepada sanitarian?
3. Apakah limbah B3 telah diangkut 
ke tempat pembuangan limbah
sementara limbah B3?
4. Apakah sanitarian memverifikasi 
jumlah dan jenis limbah B3 dan
memisahkannya berdasarkan
sifat/karakteristik limbah B3?
5. Apakah limbah B3 yang telah 
dipisahkan di beri label atau
simbol?
6. Apakah petugas sanitarian 
menghubungi pihak ketiga untuk
pengangkutan limbah B3 setiap
sebulan sekali/ 5 kg perbulan?
7. Apakah ada serah terima limbah 
B3 yang diangkut oleh pihak
ketiga?

Kepala Puskesmas Petugas Sanitarian

Sri Supartinah, S. Kep, Ners Rabidin, S. ST

19690313 198911 2 002 19720829 199803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
Alamat : Jalan Raya Mandor, Kec. Mandor, Kode Pos 79355, E-mail : Puskesmasmandor@gmail.com

CECKLIST TERHADAP PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN PROSEDUR

PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

TRIWULAN KEDUA (APRIL – JUNI 2019)

URAIAN KEGIATAN JAWABAN
YA TIDAK
1. Apakah limbah B3 sudah 
terindentifikasi kedalam buku
inventaris limbah B3 oleh
sanitarian
2. Apakah petugas laboratorium dan 
unit terkait telah mengumpulkan
dan melaporkan hasil limbah B3
kepada sanitarian?
3. Apakah limbah B3 telah diangkut 
ke tempat pembuangan limbah
sementara limbah B3?
4. Apakah sanitarian memverifikasi 
jumlah dan jenis limbah B3 dan
memisahkannya berdasarkan
sifat/karakteristik limbah B3?
5. Apakah limbah B3 yang telah 
dipisahkan di beri label atau
simbol?
6. Apakah petugas sanitarian 
menghubungi pihak ketiga untuk
pengangkutan limbah B3 setiap
sebulan sekali/ 5 kg perbulan?
7. Apakah ada serah terima limbah 
B3 yang diangkut oleh pihak
ketiga?

Kepala Puskesmas Petugas Sanitarian

Sri Supartinah, S. Kep, Ners Rabidin, S. ST

19690313 198911 2 002 19720829 199803 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDOR
Alamat : Jalan Raya Mandor, Kec. Mandor, Kode Pos 79355, E-mail : Puskesmasmandor@gmail.com

CECKLIST TERHADAP PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN PROSEDUR

PENANGANAN LIMBAH BERBAHAYA

TRIWULAN KETIGA (JULI – SEPTEMBER 2019)

URAIAN KEGIATAN JAWABAN
YA TIDAK
1. Apakah limbah B3 sudah 
terindentifikasi kedalam buku
inventaris limbah B3 oleh
sanitarian
2. Apakah petugas laboratorium dan 
unit terkait telah mengumpulkan
dan melaporkan hasil limbah B3
kepada sanitarian?
3. Apakah limbah B3 telah diangkut 
ke tempat pembuangan limbah
sementara limbah B3?
4. Apakah sanitarian memverifikasi 
jumlah dan jenis limbah B3 dan
memisahkannya berdasarkan
sifat/karakteristik limbah B3?
5. Apakah limbah B3 yang telah 
dipisahkan di beri label atau
simbol?
6. Apakah petugas sanitarian 
menghubungi pihak ketiga untuk
pengangkutan limbah B3 setiap
sebulan sekali/ 5 kg perbulan?
7. Apakah ada serah terima limbah 
B3 yang diangkut oleh pihak
ketiga?

Kepala Puskesmas Petugas Sanitarian

Sri Supartinah, S. Kep, Ners Rabidin, S. ST

19690313 198911 2 002 19720829 199803 1 009