\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\\
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKAGUMIWANG
Ds. Sukagumiwang Kec. Sukagumiwang Indramayu Kode Pos 45275
Email : pkmsukagumiwang0902@gmail.com
KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI
Form Kesediaan
(……………….) (……………………….)
Nama Responden
IDENTITAS RESPONDEN
Nama
Alamat
Tanggal wawancara
DATA KELUARGA*)
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut
(lingkari yang dijawab)
- Batuk pilek - Sesak napas
- Malaria - Diare
- Demam berdarah - Campak (Gabagen)
- TBC - Cacar air (Cangkrang)
- Tifus - Hepatitis (Sakit kuning)
- Gatal-gatal - Flu burung
......................................................................................................................
2. Apa yang saudara butuhkan terhadap pelayanan kesehatan Ibu dan Anak ?
......................................................................................................................
3. Apa yang saudara butuhkan terhadap Kebutuhan Gizi Masyarakat?
.....................................................................................................................
4. Informasi kesehatan apa saja yang paling anda butuhkan saat ini?
....................................................................................................................
5. Apa yang saudara harapkan dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan
lingkungan?
...................................................................................................................
6. Apa yang saudara butuhkan dalam upaya pencegahan penyakit menular?
....................................................................................................................
....................................................................................................................
PERILAKU ANGGOTA KELUARGA*)