LAPORAN JOURNAL READING

Comparative Study of Intrathecal Sufentanil Bupivacaine versus

Intrathecal Bupivacaine in Patients Undergoing Elective
Cesarean Section

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter

SMF Ilmu Bagian Anestesi

Peserta :

Primia Agustin Sudarsono 09711058

Pembimbing :

dr. Bintang Berlian, Sp.An

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

RSUD WONOSARI

2016
Studi Perbandingan Sufentanil Bupivacain Intratekal dan
Bupivacain Intratekal pada Pasien yang Menjalani Sectio
Caesaria Elektif
Nitika Vyas, Dinesh K Sahu, Reena Parampill

A. ABSTRAK

Latar Belakang

Sufentanil ditambahkan ke bupivakain intratekal untuk operasi caesar dan ini

telah menunjukkan peningkatan intraoperatif dan analgesia pasca operasi tanpa efek yang
merugikan pada ibu dan neonatus. Kami membandingkan efek intratekal sufentanil 5
mcg dan plasebo bila diberikan dengan bupivakain hiperbarik 0,5% 11 mg untuk operasi
caesar.

Metode dan Pasien

Enam puluh parturients dari ASA penilaian I dan II dari usia antara 18 sampai 45
tahun dijadwalkan untuk operasi caesar elektif di bawah subarachnoid block secara acak
dialokasikan ke dalam salah satu dari dua kelompok untuk menerima sufentanil 5μg +
0.2ml steril, pengawet- gratis saline normal (Grup S) dan 0.3ml steril, bebas pengawet
normal saline (Grup C) bersama dengan 2.2ml 0,5% bupivakain hiperbarik membuat
total volume 2,5 ml.
Hasil
Kedua kelompok dibandingkan sehubungan dengan karakteristik blok sensorik
dan motorik mereka, durasi analgesia, perubahan hemodinamik intraoperatif, efek
samping dan efek pada Apgar skor neonatal. Nyeri pasca operasi adalah dinilai
menggunakan skala analog visual ( VAS). Durasi analgesia didefinisikan sebagai waktu
yang dibutuhkan untuk skor VAS dari 4 yang akan dicapai. Berarti durasi analgesia
secara signifikan berkepanjangan dalam kelompok sufentanil (184,0 + 51.50 menit) dari
kelompok kontrol (107,0 ± 46,40 menit). Ada onset lebih cepat dari blok sensorik dan
motorik pada kelompok sufentanil. Itu insiden bradikardia dan hipotensi episode adalah
serupa pada kedua kelompok. Tidak ada bukti dari pernapasan depresi pada salah satu
 pasien dalam kelompok. Pruritus diamati pada 6 (20,0%) pasien di Grup S yang
signifikan secara statistik. Tidak ada pengaruh yang signifikan pada skor Apgar dari
neonatus.
Kesimpulan
Dengan demikian penambahan sufentanil (5 mcg) intratekal memberikan
peningkatan analgesia pasca operasi dan stabilitas hemodinamik dengan efek samping
yang minimal.
Kata Kunci
Sectio Caesaria, Anestesi Spinal, bupivacaine, sufentanil.

B. PENGENALAN
Anestesi spinal telah semakin menjadi teknik pilihan untuk operasi caesar karena
keuntungan onset yang cepat tindakan, kesederhanaan dan kehandalan dalam
memproduksi seragam blok sensorik dan motorik. Salah satu kelemahan dari anestesi
spinal menggunakan anestesi lokal saja durasi tindakan yang relatif singkat dan
karenanya kurangnya jangka panjang analgesia pascaoperasi. Untuk mengatasi masalah
ini, banyak ajuvan telah digunakan untuk memperpanjang durasi analgesia. Ini termasuk
berbagai opioid dan obat non-opioid. Alasan di balik menambahkan opioid untuk anestesi
lokal intratekal adalah bahwa opioid bertindak secara sinergis dengan anestesi lokal.
Sufentanil opioid lipofilik ditambahkan ke bupivakain intratekal pada operasi
caesar telah menunjukkan peningkatan analgesia intraoperatif dan pascaoperasi tanpa
efek yang merugikan pada ibu dan neonatus. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
membandingkan Bupivakain hiperbarik intratekal dengan sufentanil dan Bupivakain
hiperbarik intratekal dengan plasebo dalam parturients untuk operasi caesar sehubungan
dengan karakteristik blok sensorik dan motorik, variabel hemodinamik intraoperatif,
analgesia pascaoperasi dan skor Apgar neonatus pada 1, 5 dan 10 menit.

C. METODE DAN BAHAN

Penelitian ini dilakukan pada enam puluh pasien wanita yang menjalani bedah
caesar elektif block subarachnoid bawah dalam metode perbandingan prospektif acak
ganda setelah disetujui oleh komite etika rumah sakit dan ditulis dan informed consent
dari pasien. Pasien yang dimasukkan dalam penelitian ini yakni dengan ASA gradasi I
atau II, usia antara 18-45 tahun, tinggi badan antara 155 cm sampai 170 cm. Pasien
dengan kehamilan yang rumit seperti kehamilan ganda, hipertensi kehamilan yang
diinduksi (PIH), ASA penilaian III dan IV dan kontraindikasi anestesi spinal dikeluarkan
dari penelitian.

Semua pasien terus berpuasa selama enam jam dan premedikasi dengan tab.
ramlidine 150 mg dan tab. ranitidin metoclopramide oral 2 jam sebelum operasi. Akses
intravena dijamin menggunakan kanula intravena 20G pada dorsum tangan non-dominan
dan pra sarat dengan laktat solusi Ringer (10 ml kg-1 tubuh wt). Solusi anestesi lokal
disiapkan oleh salah satu ahli anestesi yang tidak mengambil bagian dalam evaluasi dan
monitoring lebih lanjut, sementara ahli anestesi lain harus mengerti terhadap kelompok
diberikan anestesi dan dipantau pasien intraoperatif dan pasca operasi. Dalam kelompok
studi C, 2,5 ml 2,2 ml (11mg) 0,5% bupivakain berat + 0.3ml steril, bebas pengawet
garam normal dan dalam kelompok S, 2,5 ml 2,2 ml (11mg) 0,5% bupivakain berat +
5mcg (0.1ml) dari sufentanil + 0,2 ml steril, bebas pengawet normal saline diberikan
intratekal.

Blok subarachnoid dilakukan di bawah semua tindakan pencegahan aseptik,

dalam posisi duduk setelah memberikan 2ml anestesi lokal dari 2% lignokain
menggunakan garis tengah , pendekatan dengan jarum spinal 25G di sela L3-4 dan solusi
masing-masing disuntikkan setelah aliran bebas dan jelas cairan serebrospinal. Para
pasien kemudian segera dibuat untuk berbaring telentang dengan irisan ditempatkan di
bawah pinggul kanan. Semua pasien menerima 2 l / min oksigen dengan kanula nasal.

Nadi, tekanan darah non invasive, saturasi oksigen dan pernafasan di rekam
menggunakan monitor dengan channel yang banyak setiap 2 menit untuk 20 menit
pertama dan kemudian setiap 5 menit sampai operasi selesai. Kegunaan dari studi ini,
ditemukannya bradikardi sebagai sebuah gagal nadi dibawah 20% dari nilai garis
seharusnya atau nadi kurang dari 60 kali/ menit yang mana ini kurang. Bradikardia
biasanya di obati dengan atrophine injeksi 0.012 mg/kgBB secara intravena.

Depresi pernafasan didefinisikan sebagai penurunan tingkat pernapasan di bawah

10 napas per menit dan akan telah diperlakukan dengan Inj. Nalokson (1-2 mcg kg-1) IV.
Blok sensorik dinilai setiap 2 menit sampai 20 menit, dengan ditusukan menggunakan
jarum suntik steril 20G, di garis tengah. Onset blok sensorik didefinisikan sebagai
pencapaian tingkat sensorik dari L1. Tingkat sensorik tertinggi dan waktu yang
dibutuhkan untuk mencapai itu dicatat. Waktu yang dibutuhkan untuk blok sensorik
untuk mundur ke T10 tercatat. Durasi blok sensorik tercatat sebagai waktu yang
dibutuhkan untuk tingkat sensorik untuk mundur ke S1.

Blok motorik dinilai setiap 2 menit sampai 20 menit dengan menggunakan skala
Bromage. Onset dari blok motorik didefinisikan sebagai pencapaian Bromage I dan
lengkap Motor blok sebagai Bromage III. Durasi blok motorik didefinisikan sebagai
waktu yang dibutuhkan untuk regresi lengkap blok motor untuk Bromage 0.

Pasien di monitor Pasien dimonitor untuk efek samping yaitu. depresi pernafasan,
mual dan muntah, dan pruritus. Pruritis diperlakukan dengan Inj. Klorfeniramin 10mg IV,
Mual dan muntah dengan Inj. Ondansetron 4 mg. IV.

Pasca operasi blok sensorik dan motorik yang dinilai setiap 30 menit sampai 4
jam setelah operasi dan nyeri dinilai menggunakan Skala Analog Visual (VAS). Skala
Analog Visual (VAS) dari 1 sampai 10 ditunjukkan sebelum operasi kepada pasien dan
prosedur pengukuran nyeri pasca operasi dijelaskan secara rinci, dengan 0 sesuai dengan
tidak ada rasa sakit dan sampai 10 rasa sakit terburuk yang bisa dibayangkan. Durasi
analgesia didefinisikan sebagai waktu yang dibutuhkan untuk skor VAS dari yang akan
dicapai 4 di mana titik pasien diberikan analgesia penyelamatan dalam bentuk injeksi.
Diklofenak 75 mg diencerkan dalam 10 ml air suling diberikan secara intravena lebih dari
5 menit. Efek samping yang dicatat dan diobati dengan tepat.

Uji statistik yang dilakukan dan hasilnya dilaporkan sebagai nilai absolut atau
berarti mean + SD mana yang sesuai. Data dibandingkan menggunakan t-test
Berpasangan dan uji Mann-Whitney. A "p" value <0,05 dianggap signifikan.
D. HASIL

Tidak ada perbedaan yang signifikan sehubungan dengan usia, tinggi dan
distribusi berat dan ASA grading. Durasi rata-rata operasi dalam kelompok sufentanil
adalah 60.50 ± 12,82 menit dan 70,03 ± 13,55 menit pada kelompok kontrol.
Perbedaannya adalah signifikan secara statistik sebagai nilai 'p' adalah 0,007 yang <0,05.
Itu durasi operasi dalam kelompok sufentanil jauh lebih sedikit dibandingkan dengan
kelompok kontrol. Hal ini dapat dikaitkan dengan fakta bahwa sufentanil menyebabkan

onset cepat aksi blok sensorik dan motorik, maka operasi dimulai awal dan karena untuk
relaksasi yang lebih baik dalam mengakhiri operasi tersebut jauh lebih awal daripada
kelompok kontrol.

Tabel 1. Data Demografi Kedua Kelompok

 Ada perbedaan signifikan secara statistik dalam motor dan sensorik karakteristik
blok dengan onset, durasi, dan waktu ke blok maksimum antara dua kelompok sebagai p
nilai adalah < 0,05.Ada lebih cepat onset dari blok di sektor kelompok sufentanil. Ada
perbedaan signifikan secara statistik dalam waktu yang dibutuhkan untuk mencapai yang
tertinggi tingkat sensorik antara dua kelompok.Waktu untuk mencapai sensorik tertinggi
angka itu 10.67 ± 2.19 menit dalam sufentanil kelompok dan 13.33 ± 2.19 menit dalam
kelompok kontrol.Perbedaan ini signifikan secara statistik.

Durasi analgesia yang berlanjut dalam kelompok adalah sebagai dibandingkan

dengan grup c .Maka berarti sufentanil analgesia dalam kelompoknya 184.0 ± 51.50
menit dan 107.0 ± 46.40 menit pada kelompok kontrol .Hal ini signifikan secara statistik .
 Perbedaan di baseline tingkat denyut antara dua kelompok tidak signifikan. Ada
yang melambat dari denyut jantung antara kedua kelompok sampai sekitar 14 menit
setelah diberikan anaesthesia sumsum tulang.

Gambar 1. Analisis statistic dan komprehensif durasi operasi, durasi analgesi,

durasi nlok sensorik dan motor di kedua grup.

Hanya dua pasien di kelompok sufentanil mengalami bradycardia .Oleh karena itu
banyaknya bradycardia tidak signifikan secara statistik .Mengenai tekanan darah secara
statistik tidak ada perbedaan yang signifikan terlihat pada kedua kelompok tersebut pada
sebagian besar waktu .Penurunan tekanan darah terpantau di antara dua kelompok setelah
diberikani blok subarachnoid . Akan tetapi , adanya tekanan darah rendah dalam dua
kelompok tersebut juga terjadi dan tidak signifikan secara statistik .Pernapasan pasien
tidak memiliki tingkat kurang dari 10 menit per tarik nafas .Semua pasien di kedua
kelompok SpO2 dipertahankan di atas 98 persen sepanjang menjalani operasi

VAS signifikan secara statistik sampai 150 menit setelah operasi. Itu secara
signifikan rendah dalam kelompok sufentanil daripada kelompok kontrol. Ada nyeri lebih
baik dalam kelompok sufentanil. Analgesia penyelamatan diberikan ketika VAS 4 dicapai
oleh pasien. Dalam penyelamatan kelompok kontrol analgesia diperlukan sekitar setelah
150 menit dan setelah 240 menit dalam kelompok sufentanil. .

Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik tingkat mual dan muntah dalam
dua kelompok .Pruritus diamati pada 6 pasien ( 20.0 %) di kelompok S. Hal ini
signifikan secara statistik .Hanya 1 pasien di kelompok sufentanil diperlukan perawatan
untuk pruritus yang tidak signifikan .Sedangkan 8 pasien di kelompok kontrol yang
diperlukan untuk pengobatan mual dan muntah ini sangat penting dimana ' p ' value
adalah < 0,05 .Apgar skor di 1 , 5 dan 10 menit yang sebanding dalam dua kelompok
sebagai ' p ' value yang selalu > 0,05.
 Gambar 2. Perbandingan VAS pada kedua kelompok

E. DISKUSI

Dalam studi kami menemukan bahwa penambahan 5 mcg dari sufentanil untuk
11mg dari bupivacaine ( 0,5 % 2.2ml ) diberikan intratekal secara signifikan
memperpanjang durasi analgesia .Hal ini memberikan peningkatan kenyamanan pasien
dan mengurangi kebutuhan untuk analgesia intramuskular dan intravena dengan segera
periode pasca operasi .Opiods ketika ditambahkan ke anaesthetics lokal bertindak sinergis
dan meningkatkan kualitas blok subarachnoid dan menyediakan perpanjangan analgesia
pasca operasi .
 Rata-rata durasi analgesia dalam studi kami adalah 184.0 ± 51.50 menit dalam
kelompok S dan 107.0 ± 46.40 menit dalam grup C. Penerapan uji t berpasangan
mengakibatkan ' p ' value 9.90E-08 yang signifikan secara statistik .Vandana trivedi dan
amit jha1 mengamati bahwa durasi analgesia adalah 195 ± 19.39 menit pada kelompok
fentanyl dan 305 ± 48.95 menit dalam kelompok sufentanil .Oleh karena itu peningkatan
dari rata-rata 156 persen pada durasi analgesia sufentanil tercatat lengkap dalam
kelompok .Et dahlgren al2 menunjukkan bahwa penambahan opioids meningkatkan
kualitas subarachnoid blok termasuk durasi analgesia pada awal periode pasca operasi
dibandingkan dengan plasebo, dengan sufentanil memiliki durasi lebih lama dari tindakan
fentanyl .Nelson dan al3 membandingkan intrathecal fentanyl dan analgesia sufentanil
untuk tenaga kerja dan diperkirakan intrathecal sufentanil adalah sekitar 4,5 kali lebih
ampuh daripada fentanyl .Oleh karena itu , kami menggunakan sufentanil dalam dosis
5μg.

Agonist μ sufentanil bertindak dengan penurunan konduktansi dari tegangan

saluran kaya kalsium atau dengan membuka kanal kalium .Salah satu dari efek ini
mengakibatkan menurunnya kegiatan neuronal .Benda ini juga memiliki sebuah efek
post-synaptic mengakibatkan hyperpolarisation dan pengurangan kegiatan neuronal
.Anestesi lokal , bupivacaine , bekerja dengan menghalangi saluran tegangan kaya
natrium .Efek ini mungkin mendorong adanya sinergi diamati antara anaesthetics lokal
dan opioids.

Onset dari blok sensori dan motor sangat awal pada group sufentanil yang mana
di bandingkan dengan control group. Pada studi ini, waktu rata- rata pada onset di blok
sensorik adalah 0.13 ± 0.51 menit (mean ± SD) pada group S dan 1.13 ± 1.63 menit pada
group C. waktu rata-rata untuk memasukkan level sensorik tertinggi adalag 10.67 ± 2.19
menit pada group S dan 13..33 ± 2.19 menit pada group C. Dengan mencoba t-test
unpaired, kami mendapat p value 0,0 untuk onset blok sensorik dan 0.0 untuk waktu yang
di masukkan pada level tertinggi. Semua ini signifikan secara statistik. Semakin cepat
rostral menyebar ini disebabkan untuk meningkat lipophilicity dari sufentanil.Amit
agarwal et al5 mengamati waktu mean untuk mencapai tertinggi ini sensorik 4.64 ± 0.28
menit dalam kelompok bupivacaine, 4.30 ± 0,12 menit di kelompok fentanyl dan 1.92 ±
0,27 menit dalam kelompok sufentanil. Maka waktu untuk mencapai ketinggian
maksimum adalah secara signifikan lebih cepat dengan menggunakan sufentanil
(p<0.05). Dengan demikian pengamatan dari studi adalah kita hampir mirip dengan studi
ini.

Dalam studi kami menemukan bahwa kita jauh lebih indra blok sufentanil yang
berkepanjangan dalam kelompok .Durasi dalam grup indra blok s adalah 120 ± 35.23
menit dan dalam grup c adalah 84.0 ± 41.99 menit .Penerapan uji t tidak berpasangan ,
aku yang ' p ' value ini ditentukan untuk menjadi 0.0 yang signifikan secara statistic.
Kami menemukan tidak jauh berbeda dengan di dahlgren et al2 yang mengamati bahwa
rata-rata waktu untuk itu regresi tingkat 130.5 ± 20,7 menit dalam kelompok plasebo,
148.4 ± 29,5 menit dalam kelompok fentanyl, 165.8 ± 40.1 di 2,5 mcg kelompok
sufentanil dan 161.8 ± 27.6 menit dalam 5 mcg kelompok sufentanil. Mereka
menemukan bahwa waktu untuk regresi dari indra tingkat untuk t 10 secara signifikan
tertunda di kelompok sufentanil sebagai dibanding kelompok plasebo.

Tidak ada perbedaan signifikan secara statistik haemodynamic intraoperative

parameter-parameter di kedua kelompok tersebut .Setelah anaesthesia sumsum tulang
diberikan , penurunan detak jantung terpantau baik dalam dua kelompok . 2 pasien yang
mencapai 20 persen dalam 10 kelompok S dan dalam grup C yang mencapai 10 persen
memiliki episode bradycardia .Dengan aplikasi chi-square pearson dari tes ini ditemukan
tidak signifikan secara statistik seperti ' p value ' 0.4720 .Blokade serat aferen yang
simpatik dari t4 dan t1 dapat menyebabkan hilangnya chronotropic drive yang
mengakibatkan bradycardia .Pada saat yang sama juga menyebabkan opioids bradycardia
dengan menghalangi preganglionic saraf simpatik yang menyebabkan penurunan
kegiatan preganglionic bradycardia dan simpatik .Dari episode hypotensive incidences
tidak jauh berbeda dalam dua kelompok .Tidak ada bukti dari depresi pernafasan dalam
salah satu dari semua pasien di salah satu kelompok.

Statistik tentang efek tidak ada perubahan yang terjadi dalam insiden mual dan
muntah. Ia melihat bahwa ini adalah insiden di bawah mual menerima opioids kelompok.
Maka anti-emetics yang diperlukan hanya dalam kelompok plasebo ini juga sesuai
dengan kajian dari antiemetics dahlgren dan al2, yang diperlukan hanya dalam kelompok
plasebo dan tidak menerima pasien di kalangan masyarakat perlu farmakologi intrathecal
opioids.

Pruritus itu dilihat secara eksklusif pada kelompok yang menerima sufentanil. 6
pasien ( 20.0 % ) dalam grup yang dikembangkan pruritus signifikan secara statistik.
Pruritus itu timbul hanya setelah langsung mempertanyakan dan hanya 1 pasien yang
dibutuhkan pengobatan yang tidak signifikan.Studi yang dilakukan oleh sebuah. De f. de
assuncao braga et al6 menyimpulkan bahwa 5 dan 7,5 mcg dari sufentanil untuk anestesi
hyperbaric bupivacaine disediakan memadai dan baik analgesia pasca operasi.Pruritus
yang paling samping umum dan telah yang lebih tinggi insiden dengan 7,5 mcg
sufentanil. Ngiam et al7 menunjukkan kejadian yang lebih tinggi dari pruritus ( 35 % ) di
sufentanil kelompok, mungkin karena dosis yang lebih tinggi ( 15 mcg sufentanil )
digunakan yang membenarkan dosis yang digunakan dalam kajian kami yaitu 5 mcg
sufentanil.

Dalam studi kami statistik kami tak menemukan perbedaan signifikan di apgar
skor 1, 5 dan 10 menit dari neonate yang sesuai dengan studi yang dilakukan oleh et al5
amit agarwal yang mengamati bahwa bayi hasil sebagaimana dinilai oleh apgar skor di
1,5 & 10 menit tidak jauh berbeda di semua kelompok .Oleh karena itu penambahan
opioid intrathecally tidak ditemukan untuk menjadi depresi yang signifikan terkait
dengan setiap janin .Oleh karena itu dari kajian tersebut di atas dapat disimpulkan bahwa
penambahan sufentanil anaesthetics lokal blok subarachnoid durasinya lama dan awal
pada durasi analgesia periode pasca operasi .Beberapa efek samping yang mungkin
terjadi adalah ringan dan dapat dengan mudah diobati .
F. REFERENSI

1. Vandana Trivedi and Amit Jha. A comparative clinical study of intrathecal fentanyl v/s
sufentanil with bupivacaine for postoperative analgesia in emergency or elective cesarean
section. Indian J Pain 2008; 22: 157-162.

2. Gunnar Dahlgren, Christer Hultstrand, Jan Jakobsson, Mikael Norman, Eva W.

Eriksson and Helena Marti. Intrathecal sufentanil, Fentanyl, or Placebo added to
bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 1997; 85: 1288-1293.

3. Nelson KE, Rauch T, Terebuh V, D'Angelo R. A comparison of intrathecal fentanyl and

sufentanil for labor analgesia. Anesthesiology 2002; 96: 1070- 1073.

4. Stoelting RK, Hillier SC. Opioid agonists and antagonists. Pharmacology &
physiology in anesthetic practice. Fourth Edition. 87-126. 5. Amit Agrawal, Sanjay
Agrawal, Veena Asthana, Y. S. Payal, Jagdish Sharma, V Gupta. Comparison of

Intrathecal Fentanyl and Sufentanil in Addition to Bupivacaine for Caesarean Section

Under Spinal Anaesthesia. J Anaesth Clin Pharmacol 2009; 25(2): 154-156.

6. A. de F. de Assuncao Braga, F. S. da Silva Braga, G. M. Braga Poterio, R. I. Costa

Pereira, E. Reis and E. Cremonesi. Sufentanil added to hyperbaric bupivacaine for
subarachnoid block in cesarean section. Eur J Anaesth 2003; 20: 631-635.

7. Ngiam S. K. K, Chong J. L. The addition of Intrathecal sufentanil and Fentanyl to

bupivacaine for cesarean section. Singapore Med J 1998; 39: 290-294.