Status Ujian
Status Ujian
ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Primia Agustin Sudarsono Tanda Tangan
NIM 09711058
Tanggal Ujian 25 Mei 2015
Rumah sakit RSUD WONOSARI
Gelombang Periode 2014/2015
IDENTITAS
Nama : Tn. Sukiya
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 54 tahun
Alamat : Nganjil, Karangsari, Semin, Wonosari
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Datang ke Rumah Sakit : 23 Mei 2015
Nomer CM : 461695
KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang bawah sebelah kiri menjalar hingga ke kedua ektremitas
bawah.
PEMERIKSAAN
I. STATUS PRESENS
BADAN
Trofi otot punggung : Negatif
Trofi otot dada : Negatif
Nyeri membungkuk badan : Negatif
Palpasi dinding perut : Soefel, nyeri tekan (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : Normal
Gerakan : Normal
Nyeri tekan : Negatif
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : Normal Normal
Reflek kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan
Gerakan abnormal
Tremor : Negatif
Khorea : Negatif
Mioklanik : Negatif
Atetose : Negatif
Ballisus : Negatif
Fungsi vegetatip
Miksi : Dalam batas normal
Inkontinensia urine : Negatif
Retensio urine : Negatif
Anuria : Negatif
Poliuria : Negatif
Defekasi : Dalam batas normal
Inkontinensia alvi : Negatif
Retensio alvi : Negatif
Ereksi : dalam batas normal
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)
RINGKASAN ANAMNESIS :
Laki-laki 54 tahun, mengeluhkan nyeri pinggang bawah sebelah kiri radikuler ektremitas bawah.
Muncul sejak 3 bulan yang lalu, memberat mulai 1 bulan terakhir ini. Nyeri menjalar hingga
ekstremitas bawah, dirasa nyeri saat berjalan. Memberat saat aktifitas dan membaik saat istirahat.
RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :
Pemeriksaan Jasmani :
Keadaan Umum : O.S tampak kesakitan saat berjalan
Vital Sign :
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 76x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 37,1oC
Kepala :
Wajah : edema (-)
Mata : konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) pupil isokor d : 3mm
refleks cahaya (+)
Leher : pembesaran lomfonodi (-)
Thorax :
Jantung : kesan kardiomegali (-), s1 s2 reguler, bising (-)
Paru : vesikuler (+) ronkhi (-) wheezing (-)
Abdomen : Soefel, nyeri tekan (-), timpani (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Uedem (-) akral teraba dingin (-)
Pemeriksaan Neurologik :
Kesadaran : Compos mentis
Kualitatif : Orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi : baik
Kuantitatif : GCS : E4V5M6 ; skor : 15
5/5/5 5/5/5
Sensibilitas : N N
N N
Refleks Fisiologis : N N
N N
Reflek Patologi : - -
- -
Tanda meningeal :
Brudzinski : Negatif
Kaku kuduk : Negatif
Kernig Tes : -/-
Provokasi nyeri :
Valsava : Negatif
Lasseque : -/ positif 300
Gasllen : -/+
Patrick : -/+
Kontra patrick : -/-
GAMBAR :
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :
- Nyeri pinggang kiri bawah
- Hipertensi grade II
Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
Pemeriksaan Radiologi :
- Foto Lumbosakral 3 posisi, AP, lateral, dan obliq.
Hasil Pemeriksaan Radiologi dari O.S :
- Sacroiliaca normal
- Tak tampak kompresi
- Ada osteophyte di lumbal
- DIVL 3-4 menyempit
Kesan :
- Spondilosis lumbalis susp HNP DIVL 3-4
Terapi :
Farmakologi :
- Pemberian analgesik untuk meredakan nyeri. Contohnya : Ibuprofen.
- Pemberian anti inflamasi. Contohnya : Meloxicam
- Dan terapi simptomatik berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien.
Non Farmakologi :
- Bed rest, dengan posisi yang relaks
- Jangan beraktifitas yang berat
- Fisioterapi
Prognosis :
Dubia ad malam