UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Rahma Dewi Tanda Tangan
NIM 10711007
Tanggal Ujian 1 April 2015
Rumah sakit RSUD WONOSARI
Gelombang Periode 2014/2015

IDENTITAS
Nama : Tn. Sagiman
Jenis Kelamin : Laki - laki
Umur : 60 tahun
Alamat : karang duwet 1, karang rejek, wonosari
Agama : Islam
Pekerjaan : Pensiunan PNS
Datang ke Rumah Sakit : 31 Maret 2015
Nomer CM : 180991

ANAMNESIS TANGGAL: 31 maret 2015

diberikan oleh O.S.

KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang bawah sebelah kanan menjalar hingga ke kedua ektremitas
bawah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

5 bulan Sebelum Masuk RS :
Nyeri pinggang bawah dirasakan kurang lebih 5 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terlokalisir di
daerah pinggang bawah. Nyeri tidak menjalar kebagian ekstremitas bawah. Nyeri dirasakan hilang
timbul, memberat saat beraktifitas berat dan membaik saat beristirahat. Selama nyeri yang dialami 5
bulan tersebut pasien masih bisa melakukan aktifitas. Semula nyeri dirasa biasa saja, namun semakin
hari nyeri dirasa bertambah berat. Pasien Tidak ada riwayat trauma sebelumnya, dan tidak ada
keluhan demam dan buang air kecil selama nyeri pinggang yang dirasakan.
Hari ketika datang ke RS :
Akhir-akhir ini nyeri dirasakan semakin memberat. Nyeri dirasakan tajam dan cekot-cekot serta
terlokalisir di daerah pinggang bawah sebelah kanan. Nyeri dialami pasien terus menerus sepanjang
hari, baik pagi, siang ataupun malam. Nyeri juga dirasakan menjalar ke ekstremitas bawah kanan
dan kiri. Nyeri semakin memberat saat aktivitas dan membaik saat beristirahat. Posisi tidur terasa
lebih baik kalau miring ke kiri atau posisi tidur kaki ditekuk. Selama nyeri 2 bulan terakhir ini pasien
sulit beraktifitas, untuk berjalan saja pasien merasa kesakitan. Tidak ada gangguan buang air kecil
terasa panas dan demam.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Riwayat nyeri pinggang dialami sejak 5 bulan yang lalu
- Tidak ada riwayat trauma sebelum munculnya keluhan nyeri pinggang
- Tidak memiliki riwayat penyakit kronis yang diderita sejak lama
- Tidak memiliki riwayat penyakit ginjal
- Tidak ada riwayat hipertensi

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

- Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa

RIWAYAT GIZI :
- Makan dengan teratur, 2-3 kali sehari dengan lauk, sayur, tempe, tahu
- Pasien tidak suka mengemil
- Minum air sehari-hari dirasa cukup, tidak sering minum seperti teh atau kopi.

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

- Riwayat pernah melakukan pemeriksaan tambahan ketika periksa sebelumnya dan seperti apa
hasilnya.
- Kebiasaan merokok (-)
- Kebiasaan minum-minuman alkohol (-)

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS
B.B 55 Kg Tekanan darah : 120/80 mmHg
T.B 160 cm Denyut nadi : 84x/menit
Suhu 37,1°C Pernafasan : 18x/menit
Keadaan Umum : Tampak kesakitan saat berjalan
KGB : Tidak ada pembesaran getah bening
Status Gizi : IMT : 21,5
Paru-paru : Simetris, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : kesan kardiomegali (-), S1 S2 reguler, gallop (-), bising (-)
Hati : Hepar tidak teraba
Limpa : Limpa tidak dapat teraba

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Compos mentis
Kuantitatif : GCS : E4V5M6 : Skor : 15
Kualitatif : Tingkah laku : Baik Perasaan hati : Baik
Orientasi : Orang : Baik Waktu : Baik Tempat : Baik Situasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : cukup
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik
Sikap tubuh : Tidak ada sikap terpaksa
Cara berjalan : kelemahan kaki saat berjalan (-), ketinggalan gerak kaki (-)
Gerakan abnormal : tremor (-)
Kepala :
 Bentuk : bulat
 Simetri: simetris
 Ukuran : dalam batas normal
 Pulsasi : dalam batas normal
 Nyeri tekan : negatif
 Bising : negatif
Leher : Sikap : bebas (tidak terpaksa)
Gerakan : gerakan rotasi baik, tidak ada nyeri saat digerakan
Kaku kuduk : negatif
Bentuk vertebra : skoliosis (-) lordosis (-) kifosis (-)
Nyeri tekan vertebra : tidak ada nyeri tekan
Pulsasi : irama reguler
Bising karotis : kanan : (-) Kiri : (-)
Bising subklavia : kanan : (-) Kiri : (-)
Tes lhermitte : negatif
Tes nafsiger : negatif
Tes brudzinski : negatif
Tes valsava : negatif

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: Subjektif : +N/+N

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : dalam batas normal dalam batas normal
Pengenalan warna : dalam batas normal dalam batas normal
Medan penglihatan : dalam batas normal dalam batas normal
Fundus okuli : Tidak dilakukan
Papil : Tidak dilakukan
Retina : Tidak dilakukan
Arteri/vena : Tidak dilakukan
Perdarahan : Tidak dilakukan

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : Negatif Negatif
Grk. Mata ke (medial) : Normal Normal
(atas) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Ukuran pupil : 3mm 3mm
Bentuk pupil : Bulat Bulat
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : Normal Normal
Reflek cahaya konsensuil : Normal Normal
Reflek akomodatif : Normal Normal
Strabismus divergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : Normal Normal
Membuka mulut : Normal Normal
Sensibilitas (atas) : Normal Normal
(tengah) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Reflek kornea : Normal Normal
Reflek bersin : Normal Normal
Reflek maseter : Normal Normal
Reflek zigomatikus : Normal Normal
Trimus : Negatif Negatif

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Kerakan mata ke lateral : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : Normal Normal
Kedipan mata : Normal Normal
Lipatan naso – labial : Normal Normal
Sudut mulut : Normal Normal
Mengerutkan dahi : Normal Normal
 Menutup mata : Normal Normal
Meringis : Normal Normal
Mengembangkan pipi : Normal Normal
Kanan kiri
Tiks fasial : Negatif Negatif
Lakrimasi : Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dapat dilakukan
Reflek fisio-palpebral : Normal Normal
Reflek glabella : Negatif Negatif
Reflek aurikulo-palpebral : Normal Normal
Tanda myerson : Negatif Negatif
Tanda chyostek : Negatif Negatif
Bersiul : Normal Normal

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : Positif Positif
Mendengar detik arloji : Positif Positif
Tes Rinne : Tidak dapat dilakukan
Tes Weber : Tidak dapat dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dapat dilakukan

N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri

Arkus farings : Tidak dilakukan
Daya keap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan
Sengau : Tidak dilakukan
Tersedak : Tidak dilakukan

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 84 kali/ menit 84 kali/ menit
Arkus farings : Tidak dilakukan
Bersuara : Normal Normal
Menelan : Normal Normal
N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri
Memalingkan kepala : Normal Normal
Sikap bahu : Normal Normal
Mengangkat bahu : Normal Normal
Trofi otot bahu : Negatif Negatif

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : Normal Normal
Artikulasi : Baik Baik
Tremor lidah : Negatif Negatif
Menjulurkan lidah : Normal Normal
Kekuatan lidah : Baik Baik
Trofi otot bahu : Negatif Negatif
Fasikulasi lidah : Normal Normal

BADAN
Trofi otot punggung : Negatif
Trofi otot dada : Negatif
Nyeri membungkuk badan : Negatif
Palpasi dinding perut : Soefel, nyeri tekan (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : Normal
Gerakan : Normal
Nyeri tekan : Negatif
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : Normal Normal
Reflek kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : Negatif Negatif
Claw hand : Negatif Negatif
Pitcher’s hand : Negatif Negatif
Kontraktur : Normal Normal
 Warna kulit : Kecoklatan Kecoklatan
Palpasi (sebut kelainannya) : Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Nyeri : Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Termis : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Taktil : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Diskriminasi : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Posisi : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Vibrasi : Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Biseps Triseps radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik: normal normal normal normal normal normal normal normal
Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : kanan (-)
Kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : Negatif Negatif
Palpasi; udema : udema (-) udema (-)
Kontraktur : Normal Normal
Warna : Kecoklatan Kecoklatan
Tungkai atas Tungkai bawah kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Gerakan : Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : Normal Normal Normal Normal Normal Normal
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri
Nyeri : Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Termis : Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Taktil : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Diskriminasi : Normal Normal Normal Normal Normal melebar
Posisi : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Vibrasi : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : Normal Normal Normal Normal
Perluasan reflek : Negatif Negatif Negatif Negatif
Reflek silang : Negatif Negatif Negatif Negatif
Reflek patologik : Negatif Negatif Negatif Negatif
Kanan kiri kanan kiri
Babinski : Negatif Negatif Negatif Negatif
Chaddock : Negatif Negatif Negatif Negatif
Oppenheim : Negatif Negatif Negatif Negatif
Gardon : Negatif Negatif Negatif
Negatif
Schaeffer : Negatif Negatif Negatif Negatif
Gonda : Negatif Negatif Negatif Negatif
Bing : Negatif Negatif Negatif Negatif
Rossolimo : Negatif Negatif Negatif Negatif
Mendel bechterew : Negatif Negatif Negatif Negatif
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue : Positif 300 Negatif
Tes O’Connel : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Patrik : Positif Negatif Negatif Negatif
Kontra Patrik : Positif Negatif Negatif Negatif
Tes Gaenslen : Positif Negatif Negatif Negatif
Tes Homan : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Brudzinski II : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Guillain : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Kernig : Negatif Negatif Negatif Negatif
Klonus paha : Negatif Negatif Negatif Negatif
Klonus kaki : Negatif Negatif Negatif Negatif

Koordinasi langkah dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal
Tes Romberg : Negatif
Ataksia : Negatif
Disdiadokhokinesis : Negatif
Rebound fenomen : Negatif
Nistagmus : Negatif
Dismetri : Negatif
Tes telunjuk hidung : Normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : Normal

Gerakan abnormal
Tremor : Negatif
Khorea : Negatif
Mioklanik : Negatif
Atetose : Negatif
Ballisus : Negatif

Fungsi vegetatip
Miksi : Dalam batas normal
Inkontinensia urine : Negatif
Retensio urine : Negatif
Anuria : Negatif
Poliuria : Negatif
Defekasi : Dalam batas normal
Inkontinensia alvi : Negatif
Retensio alvi : Negatif
Ereksi : dalam batas normal
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
Laki-laki 60 tahun, mengeluhkan nyeri pinggang bawah radikuler ektremitas bawah. Muncul sejak 5
bulan yang lalu, memberat mulai 2 bulan terakhir ini. Nyeri menjalar hingga ekstremitas bawah,
dirasa nyeri saat berjalan. Memberat saat aktifitas dan membaik saat istirahat.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Pemeriksaan Jasmani :
Keadaan Umum : O.S tampak kesakitan saat berjalan
Vital Sign :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 37,1oC
Kepala :
Wajah : edema (-)
Mata : konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) pupil isokor d : 3mm
refleks cahaya (+)
Leher : pembesaran lomfonodi (-)
Thorax :
Jantung : kesan kardiomegali (-), s1 s2 reguler, bising (-)
Paru : vesikuler (+) ronkhi (-) wheezing (-)
Abdomen : Soefel, nyeri tekan (-), timpani (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Uedem (-) akral teraba dingin (-)

Pemeriksaan Neurologik :
Kesadaran : Compos mentis
 Kualitatif : Orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi : baik
Kuantitatif : GCS : E4V5M6 ; skor : 15

Nervus cranialis I – XII : dalam batas normal

Kekuatan : Kekuatan utuh

Ekstremitas 5/5/5 5/5/5
5/5/5 5/5/5

Sensibilitas : N N
N N

Refleks Fisiologis : N N
N N

Reflek Patologi : - -
- -

Tanda meningeal :
Brudzinski : Negatif
Kaku kuduk : Negatif
Kernig Tes : -/-
Provokasi nyeri :
Valsava : Negatif
Lasseque : positif 30o/-
Gasllen : +/-
Patrick : +/-
Kontra patrick : +/-
GAMBAR :

PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :
Pemeriksaan Radiologi :
- Foto Lumbosakral 3 posisi, AP, lateral, dan obliq.
Hasil Pemeriksaan Radiologi dari O.S :
- Ada pergeseran antara VL 4-5
- Tak tampak kompresi
- Ada osteophyte di lumbal
- DIVL 4-5 tak menyempit
- FIV tak menyempit
Kesan :
- Spondilolistesis
- DIVL 4-5 tak menyempit

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

Nyeri kronis pinggang bawah radikuler tungkai kanan dan kiri

Diagnosis/Diagnosis banding Topik:

Regio Pinggang bawah
Lumbal 4 – 5

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

Spondilolistesis
spondylosis
HNP
Coxitis
Radikulitis

Terapi :
Farmakologi :
- Pemberian analgesik untuk meredakan nyeri. Contohnya : Ibuprofen.
- Pemberian anti inflamasi. Contohnya : Meloxicam
- Dan terapi simptomatik berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien.
Non Farmakologi :
- Bed rest, dengan posisi yang relaks
- Jangan beraktifitas yang berat
- Fisioterapi

Prognosis :
Dubia ad malam

Usul pemeriksaan tambahan :

- Foto Lumbosakral 3 posisi, AP, lateral, dan obliq.
- Spine MRI
- Myielogram