UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda RITA PERMATASARI Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian 23 Januari 2015
Rumah sakit RSUD. WONOSARI
Gelombang Periode 2014/2015

IDENTITAS
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 39 tahun
Alamat : Sodo, Paliyan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Datang ke Rumah Sakit : 15 Januari 2014
Nomer CM : 457795

ANAMNESIS TANGGAL:
diberikan oleh O.S.

KELUHAN UTAMA : Nyeri pinggang kanan bawah menjalar hingga ke kedua

ektremitas bawah.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

1 Tahun Sebelum Masuk RS :
Nyeri pinggang bawah kurang lebih setahun yang lalu. Nyeri terlokalisir di daerah
pinggang bawah. Nyeri tidak menjalar kebagian ekstremitas bawah. Nyeri dirasakan
hilang timbul, memberat saat beraktifitas berat dan membaik saat beristirahat. Tidak
ada posisi tidur yg khas selama keluhan nyeri tersebut muncul. Selama nyeri yang
dialami satu tahun tersebut O.S masih bisa melakukan aktifitas bertani seperti
biasanya. O.S sering mengangkat beban berat (pakan sapi) di bagian punggung
belakang setiap harinya. Semula nyeri dirasa biasa saja, namun semakin hari nyeri
dirasa bertambah berat. Tidak ada keluhan demam dan buang air kecil selama nyeri
pinggang yang dirasakan oleh O.S.
2 Bulan Sebelum Masuk RS :
Nyeri dirasakan semakin memberat sejak 2 bulan terakhir ini. Nyeri dirasakan tajam
dan terlokalisir di pinggang bawah sebelah kanan. Nyeri tajam dialami terus menerus
sepanjang hari, tidak bergantung baik pagi, siang ataupun malam. Nyeri juga
dirasakan menjalar ke paha, tungkai bawah hingga kaki. Nyeri dirasakan semakin
mengganggu aktivitas O.S dan terasa saat untuk berjalan. Nyeri dirasakan semakin
berat untuk aktifitas bertani. Nyeri dirasakan berkurang dengan istirahat dan
berbaring. Apabila posisi tidur kaki diluruskan O.S merasakan nyeri, sehingga O.S tidur
dengan posisi kedua kaki ditekuk karena posisi tersebut tidak dirasa nyeri. Tidak ada
keluhan demam dan gangguan buang air kecil yang dialamai oleh O.S. Nyeri hingga
saat ini dirasakan semakin memberat sehingga sudah dua bulan terakhir ini O.S tidak
dapat melakukan aktifitas bertani seperti biasanya. O.S sudah berobat ke dokter
namun keluhan belum membaik.
Hari Ketika Datang ke RS :
Selain nyeri pinggang menjalar ke ekstremitas bawah yang dialami oleh O.S, saat ini
O.S juga mengalami rasa kesemutan dibagian kedua tungkai hingga ke kaki.
Kesemutan dialami sejak kurang lebih dua minggu yang lalu. Keluhan tersebut muncul
saat berjalan dan membaik saat beristirahat. O.S tidak mengalami keluhan buang air
kecil maupun buang air besar. Tidak ada trauma tulang belakang, demam, batuk lama
serta penurunan berat badan seiring dengan keluhan yang dirasakan hingga saat ini.
O.S tidak dapat melakukan aktifitas bertani seperti biasanya karena keluhan dirasakan
semakin memberat.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Riwayat nyeri pinggang dialami sejak satu tahun yang lalu
- Tidak ada riwayat trauma sebelum munculnya keluhan nyeri pinggang
- Tidak memiliki riwayat penyakit kronis yang diderita sejak lama
- Tidak memiliki riwayat penyakit ginjal
- Tidak ada riwayat hipertensi
- Tidak ada riwayat diabetes mellitus
RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
- Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
- Ayah pasien menderita diabetes mellitus

RIWAYAT GIZI :
- Makan dengan teratur, 2-3 kali sehari dengan lauk, sayur, tempe, tahu
- Pasien tidak suka mengemil
- Minum air sehari-hari dirasa cukup, tidak sering minum seperti teh atau kopi.

RIWAYAT LAIN YANG PERLU :

- Riwayat pernah melakukan pemeriksaan tambahan ketika periksa sebelumnya
dan seperti apa hasilnya.
- Kebiasaan merokok (-)
- Kebiasaan minum-minuman alkohol (-)

PEMERIKSAAN

I. STATUS PRESENS

B.B 47 Kg Tekanan darah : 160/90 mmHg

T.B 155 cm Denyut nadi : 80x/menit
Suhu 37,1°C Pernafasan : 18x/menit

Keadaan Umum : Tampak kesakitan saat berjalan

KGB : Tidak ada pembesaran getah bening
Status Gizi : IMT : 20,89 : Normal (Kemenkes, 2003)
Paru-paru : Simetris, vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : kesan kardiomegali (-), S1 S2 reguler, gallop (-), bising (-)
Hati : Hepar tidak teraba
Limpa : Limpa tidak dapat teraba

II. STATUS NEUROLOGIK

Kesadaran : Compos mentis
Kuantitatif : GCS : E4V5M6 : Skor : 15
Kualitatif : Tingkah laku : Baik Perasaan hati : Baik
Orientasi : Orang : Baik Waktu : Baik Tempat : Baik Situasi : Baik
Jalan pikiran : Baik
Kecerdasan : Baik
Daya ingat kejadian
Baru : Baik
Lama : Baik
Kemampuan bicara : Baik
Sikap tubuh : Tegap, baik
Cara berjalan : kelemahan kaki saat berjalan (-), ketinggalan gerak kaki (-)
Gerakan abnormal : tremor (-)
Kepala :
 Bentuk : oval
 Simetri : simetris
 Ukuran : dalam batas normal
 Pulsasi : dalam batas normal
 Nyeri tekan : negatif
 Bising : negatif
Leher : Sikap : baik
Gerakan : gerakan rotasi baik, tidak ada nyeri saat digerakan
Kaku kuduk : negatif
Bentuk vertebra : skoliosis (-) lordosis (-) kifosis (-)
Nyeri tekan vertebra : tidak ada nyeri tekan
Pulsasi : irama reguler
Bising karotis : kanan : (-) Kiri : (-)
Bising subklavia : kanan : (-) Kiri : (-)
Tes lhermitte : negatif
Tes nafsiger : negatif
Tes brudzinski : negatif
Tes valsava : negatif

Saraf Otak :
N.I (OLFAKTORIUS) daya pembau: Subjektif : +N/+N

N.II (OPTIKUS) : kanan kiri

Daya penglihatan : Tidak bisa dilakukan
Pengenalan warna : Tidak bisa dilakukan
 Medan penglihatan : Normal Normal
Fundus okuli : Tidak bisa dilakukan
Papil : Tidak bisa dilakukan
Retina : Tidak Bisa dilakukan
Arteri/vena : Tidak bisa dilakukan
Perdarahan : Tidak bisa dilakukan

N.III (OKULOMOTORIUS) : kanan kiri

Ptosis : Negatif Negatif
Grk. Mata ke (medial) : Normal Normal
(atas) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Ukuran pupil : 3mm 3mm
Bentuk pupil : Bulat Bulat
Kanan kiri
Reflek cahaya langsung : Normal Normal
Reflek cahaya konsensuil : Normal Normal
Reflek akomodatif : Normal Normal
Strabismus divergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N.IV (TROKHLEARIS) kanan kiri

Gerak, mata kelateral bawah : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N. V (TRIGEMINUS) kanan kiri

Menggigit : Normal Normal
Membuka mulut : Normal Normal
Sensibilitas (atas) : Normal Normal
(tengah) : Normal Normal
(bawah) : Normal Normal
Reflek kornea : Normal Normal
Reflek bersin : Normal Normal
Reflek maseter : Normal Normal
Reflek zigomatikus : Normal Normal
Trimus : Negatif Negatif

N. VI (ABDUSEN) kanan kiri

Kerakan mata ke lateral : Normal Normal
Strabismus konvergen : Negatif Negatif
Diplopia : Negatif Negatif

N. VII (FASIALIS) kanan kiri

Kerutan kulit dahi : Normal Normal
Kedipan mata : Normal Normal
Lipatan naso – labial : Normal Normal
Sudut mulut : Normal Normal
Mengerutkan dahi : Normal Normal
Menutup mata : Normal Normal
Meringis : Normal Normal
Mengembangkan pipi : Normal Normal
Kanan kiri
Tiks fasial : Negatif Negatif
Lakrimasi : Normal Normal
Daya kecap lidah 2/3 depan : Tidak dapat dilakukan
Reflek fisio-palpebral : Normal Normal
Reflek glabella : Negatif Negatif
Reflek aurikulo-palpebral : Normal Normal
Tanda myerson : Negatif Negatif
Tanda chyostek : Negatif Negatif
Bersiul : Normal Normal

N. VIII (AKUSTIKUS) kanan kiri

Mendengar suara berbisik : Positif Positif
Mendengar detik arloji : Positif Positif
Tes Rinne : Tidak dapat dilakukan
Tes Weber : Tidak dapat dilakukan
Tes Schwabach : Tidak dapat dilakukan
N. IX (GLOSOFARINGEUS) kanan kiri
Arkus farings : Tidak dilakukan
Daya keap lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan
Reflek muntah : Tidak dilakukan
Sengau : Tidak dilakukan
Tersedak : Tidak dilakukan

N. X (VAGUS) kanan kiri

Denyut nadi/menit : 90kali/ menit 90kali/ menit
Arkus farings : Tidak dilakukan
Bersuara : Normal Normal
Menelan : Normal Normal

N. XI (AKSESORIUS) kanan kiri

Memalingkan kepala : Normal Normal
Sikap bahu : Normal Normal
Mengangkat bahu : Normal Normal
Trofi otot bahu : Negatif Negatif

N. XII (HIPOGLOSUS) kanan kiri

Sikap lidah : Normal Normal
Artikulasi : Baik Baik
Tremor lidah : Negatif Negatif
Menjulurkan lidah : Normal Normal
Kekuatan lidah : Baik Baik
Trofi otot bahu : Negatif Negatif
Fasikulasi lidah : Normal Normal

BADAN
Trofi otot punggung : Negatif
Trofi otot dada : Negatif
Nyeri membungkuk badan : Negatif
Palpasi dinding perut : Soefel, nyeri tekan (-)
Kolumna vertabralis; bentuk : Normal
Gerakan : Normal
 Nyeri tekan : Negatif
Sensibilitas (tentukan batas dan jenis kelainan pada gambar)
Kanan kiri
Reflek dinding perut : Normal Normal
Reflek kremaster : Tidak dilakukan
Alat kelamin : Tidak dilakukan

ANGGOTA GERAK ATAS kanan kiri

Inspeksi; drop hand : Negatif Negatif
Claw hand : Negatif Negatif
Pitcher’s hand : Negatif Negatif
Kontraktur : Normal Normal
Warna kulit : Kecoklatan Kecoklatan
Palpasi (sebut kelainannya) : Normal Normal

Lengan atas Lengan bawah Tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Bebas
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
eutrofi
Sensibilitas : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Nyeri : Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Negatif
Termis : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Taktil : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Diskriminasi : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Posisi : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Vibrasi : Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Negatif
Biseps Triseps radius Ulna
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Reflek Fisiologik : normal normal normal normal normal normal normal

normal

Perluasan reflek : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek silang : (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
Reflek patologik : kanan (-)
Kiri (-)

ANGGOTA GERAK BAWAH kanan kiri

Inspeksi drop foot : Negatif Negatif
Palpasi; udema : udema (-) udema (-)
Kontraktur : Normal Normal
Warna : Kecoklatan Kecoklatan
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Gerakan : Bebas Bebas Bebas Bebas Bebas

Bebas
Kekuatan : 5 5 5 5 5 5
Tonus : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Trofi : eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Tungkai atas Tungkai bawah Kaki
Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Nyeri : Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

Negatif
Termis : Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif
Negatif
Taktil : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Diskriminasi : Normal Normal Normal Normal Normal
melebar
Posisi : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal
Vibrasi : Normal Normal Normal Normal Normal
Normal

Patela Akhiles
Kanan kiri kanan kiri
Reflek Fisiologik : Normal Normal Normal Normal
Perluasan reflek : Negatif Negatif Negatif Negatif
Reflek silang : Negatif Negatif Negatif Negatif
Reflek patologik : Negatif Negatif Negatif Negatif
Kanan kiri kanan kiri
Babinski : Negatif Negatif Negatif Negatif
Chaddock : Negatif Negatif Negatif Negatif
Oppenheim : Negatif Negatif Negatif Negatif
Gardon : Negatif Negatif Negatif Negatif
Schaeffer : Negatif Negatif Negatif Negatif
Gonda : Negatif Negatif Negatif Negatif
Bing : Negatif Negatif Negatif Negatif
Rossolimo : Negatif Negatif Negatif Negatif
Mendel bechterew : Negatif Negatif Negatif Negatif
Kanan kiri kanan kiri
Tes Lasegue : Positif 300 Negatif
Tes O’Connel : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Patrik : Positif Negatif Negatif Negatif
Kontra Patrik : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Gaenslen : Positif Negatif Negatif Negatif
Tes Homan : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Brudzinski II : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Guillain : Negatif Negatif Negatif Negatif
Tes Kernig : Negatif Negatif Negatif Negatif
Klonus paha : Negatif Negatif Negatif Negatif
Klonus kaki : Negatif Negatif Negatif Negatif
Koordinasi langkah dan keseimbangan
Cara berjalan : Normal
Tes Romberg : Negatif
Ataksia : Negatif
Disdiadokhokinesis : Negatif
Rebound fenomen : Negatif
Nistagmus : Negatif
Dismetri : Negatif
Tes telunjuk hidung : Normal
Tes hidung-telunjuk-hidung : Normal

Gerakan abnormal
Tremor : Negatif
Khorea : Negatif
Mioklanik : Negatif
Atetose : Negatif
Ballismus : Negatif

Fungsi vegetatip
Miksi : Dalam batas normal
Inkontinensia urine : Negatif
Retensio urine : Negatif
Anuria : Negatif
Poliuria : Negatif
Defekasi : Dalam batas normal
Inkontinensia alvi : Negatif
Retensio alvi : Negatif
Ereksi : Tidak dilakukan pemeriksaan karena OS wanita
Tes pespirasi (lukisan pada gambar)

RINGKASAN ANAMNESIS :
- Ny. S 39 tahun, keluhan utama nyeri pinggang bawah sebelah kanan
- Muncul sejak satu tahun yang lalu, memberat mulai dua bulan terakhir.
- Nyeri menjalar hingga kaki, nyeri saat berjalan
 - Terdapat keluhan kesemutan dua minggu minggu ini
- Tidak ada gejala demam, gangguan keluhan buang air kecil maupun buang air
besar selama muncul keluhan tersebut
- Nyeri terus-menerus namun memberat saat beraktifitas dan berjalan terasa
nyeri
- Posisi tidur dengan kaki ditekuk, jika kaki diluruskan terasa nyeri
- Sudah berobat namun keluhan belum membaik hingga saat ini.

RINGKASAN PEMERIKSAAN JASMANI & NEUROLOGIK :

Pemeriksaan Jasmani :
Keadaan Umum : O.S tampak kesakitan saat berjalan
Vital Sign :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 18x/menit
Suhu : 37,1oC
Kepala :
Wajah : edema (-)
Mata : konjunctiva anemis (-), sklera ikterik (-) pupil isokor d : 3mm
refleks cahaya (+)
Leher : pembesaran lomfonodi (-)
Thorax :
Jantung : kesan kardiomegali (-), s1 s2 reguler, bising (-)
Paru : vesikuler (+) ronkhi (-) wheezing (-)
Abdomen : Soefel, nyeri tekan (-), timpani (+)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ekstremitas : Uedem (-) akral teraba dingin (-)

Pemeriksaan Neurologik :
Kesadaran : Compos mentis
Kualitatif : Orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi : baik
Kuantitatif : GCS : E4V5M6 ; skor : 15
Kepala :
Bentuk : Bulat
 Simetris : Simetris
Nyeri tekan : Negatif
Mata : Pupil isokor diameter 3mm
Pergerakan : Normal
Kekuatan : Kekuatan utuh
Ekstremitas 5/5/5 5/5/5
5/5/5 5/5/5

Sensibilitas : N N
N N

Refleks Fisiologis : N N
N N

Reflek Patologi : - -
- -

Tanda meningeal :
Brudzinski : Negatif
Kaku kuduk : Negatif
Valsava : Negatif
Kernig Tes : -/-
Lasseque : 30o/-
Gasllen : +/-

GAMBAR :
PERMASALAHAN YANG TERDAPAT PADA PENDERITA :

Pemeriksaan tambahan yang dikerjakan :

Pemeriksaan Radiologi :
 - Foto Lumbosakral 3 posisi, AP, lateral, dan obliq.
Hasil Pemeriksaan Radiologi dari O.S :
- Kelengkungan vertebrale normal
- Densitas tulang normal
- Tidak tampak lesi litik / sklerotik
- Tampak osteophyt di corpus VL 3-4
- Diskus intervertebrale 4-5 menyempit
- Tidak tampak fraktur maupun listhesis
Kesan :
- Penyempitan DIV 4-5
- Spondylosis lumbales

Diagnosis/Diagnosis banding Klinik:

- Nyeri kronis pinggang bawah radikuler tungkai kanan dan kiri
- Hipertensi Grade II

Diagnosis/Diagnosis banding Topik :

Regio Pinggang bawah
Diskus intervertebralis L4-5

Diagnosis/Diagnosis banding Kausal :

Spondylosis
HNP
Coxitis
Radikulitis

Terapi :
Farmakologi :
- Pemberian analgesik untuk meredakan nyeri. Contohnya : Ibuprofen.
- Pemberian anti inflamasi. Contohnya : Meloxicam
- Dan terapi simptomatik berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien.
Non Farmakoligi :
- Bed rest, dengan posisi yang relaks
- Jangan beraktifitas yang berat
- Turunin berat badan
Prognosis :
Dubia et bonam.

Usul pemeriksaan tambahan :

- Foto Lumbosakral 3 posisi, AP, lateral, dan obliq.
- Spine MRI dan CT Scan
- Myielogram