DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA

PUSKESMAS KAMBOWA
Jalan Poros Ereke-BauBau Kel.Kambowa
Email: kambowapuskesmas@gmail.com Kode Pos 93674

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit Kerja : Rawat Jalan

Auditee : Efisati, Amk

Tim Auditor : dr. Silvia Karlia

JAWABAN YANG
DIHARAPKAN/BUKTI
NO PERTANYAAN KRITERIA
FISIK YANG
DIPERLIHATKAN
Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan patuh
perawatan patuh patuh memakai APD memakai masker setiap
memakai masker setiap melakukan pelayanan pada
melakukan pelayanan? pasien/
1.
Masih ada ditemukan petugas
perawatan yang belum patuh
menggunakan masker saat
melakukan pelayanan
Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan patuh
perawatan patuh patuh memakai APD memakai handskun setiap
memakai handskun melakukan pelayanan pada
setiap melakukan pasien/
2.
pelayanan? Masih ada ditemukan petugas
perawatan yang belum patuh
menggunakan masker saat
melakukan pelayanan
Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan mencuci
perawatan sebelum dan patuh melaksanakan tangan sebelum dan sesudah
sesudah kontak dengan Handhygine kontak dengan pasien/
3. pasien selalu mencuci Masih ada petugas perawatan
tangan ? yang belum membiasakan
mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
Apakah ruangan Ruangan harus bersih Ruangan dibersihkan dan
perawatan dibersihkan dan rapi dirapikan tiap hari/
4 dan dirapikan setiap hari? Ruangan perawatan selalu
dibersihkan tiap hari tetapi masih
berantakan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KAMBOWA
Jalan Poros Ereke-BauBau Kel.Kambowa
Email: kambowapuskesmas@gmail.com Kode Pos 93674

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit Kerja : Apotek

Auditee : Sahlan, Amf

Tim Auditor : dr. Silvia Karlia

JAWABAN YANG
NO PERTANYAAN KRITERIA DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
Apakah petugas Apotek Petugas perawatan Petugas Apotek patuh memakai
patuh memakai masker patuh memakai APD masker setiap melakukan
1.
setiap melakukan pelayanan pada pasien/
pelayanan? petugas tidak memakai masker
Apakah petugas Apotek Petugas perawatan Petugas Apotek patuh memakai
patuh memakai handskun patuh memakai APD handskun setiap melakukan
2. setiap melakukan pelayanan pada pasien/
pelayanan? petugas apotek tidak memakai
handskun
Apakah petugas Apotek Petugas perawatan Petugas Apotek mencuci tangan
sebelum dan sesudah patuh memakai APD sebelum dan sesudah
3. menyiapkan obat selalu menyiapkan obat pasien/
mencuci tangan ? petugas mencuci tangan sebelum
dan sesudah menyiapkan obat
Apakah ruangan Apotek Mengacu pada SK Ruangan dibersihkan dan
dibersihkan dan Kepala Puskesmas dirapikan tiap hari/
dirapikan setiap hari? tentang penetapan Ruangan perawatan selalu
4
Visi Misi dan Tata dibersihkan tiap hari tetapi masih
Nilai Puskesmas berantakan
Kambowa
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KAMBOWA
Jalan Poros Ereke-BauBau Kel.Kambowa
Email: kambowapuskesmas@gmail.com Kode Pos 93674

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit Kerja : Laboratorium

Auditee : Amal Ma’ruf, S.Tr.A.K

Tim Auditor : dr. Silvia Karlia

JAWABAN YANG
NO PERTANYAAN KRITERIA DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
Apakah petugas Petugas laboratorium Petugas laboratorium patuh
Laboratorium patuh memakai APD memakai jas lab
1.
patuh memakai Jas lab?

Apakah petugas Petugas laboratorium Petugas Laboratorium

Laboratorium patuh patuh memakai APD patuh memakai sepatu tertutup
2.
memakai sepatu tertutup?

Apakah petugas Petugas laboratorium Petugas Laboratorium

Laboratorium sebelum patuh memcuci tangan mencuci tangan sebelum dan
dan sesudah kontak sesuai prosedur sesudah kontak dengan pasien/
3.
dengan pasien selalu petugas mencuci tangan sebelum
mencuci tangan sesuai dan sesudah kontak dengan
prosedur ? pasien
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KAMBOWA
Jalan Poros Ereke-BauBau Kel.Kambowa
Email: kambowapuskesmas@gmail.com Kode Pos 93674

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit Kerja : Unit Gawat Darurat

Auditee : Wa Riana, Amk

Tim Auditor : Asran, Amk

JAWABAN YANG
NO PERTANYAAN KRITERIA DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
Apakah petugas UGD Mengacu pada SOP Petugas UGD patuh memakai
patuh memasang Pemberian obat masker setiap melakukan
1. Tourniquet diatas area Intravena pelayanan pada pasien/
penyuntikan setiap Belum semua petugas memakai
melakukan pelayanan? masker
Apakah petugas UGD Petugas perawatan Petugas UGD patuh memakai
patuh memakai handskun patuh memakai APD handskun setiap melakukan
2. setiap melakukan pelayanan pada pasien/
pelayanan? Belum semua petugas memakai
handskun
Apakah petugas UGD Petugas perawatan Petugas UGD mencuci tangan
sebelum dan sesudah patuh memakai APD sebelum dan sesudah kontak
kontak dengan pasien dengan pasien/
3.
selalu mencuci tangan ? petugas mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan
pasien
Apakah ruangan UGD Mengacu pada SK Ruangan dibersihkan dan
dibersihkan dan Kepala Puskesmas dirapikan tiap hari/
dirapikan setiap hari? tentang penetapan Ruangan UGD selalu
4
Visi Misi dan Tata dibersihkan tiap hari tetapi masih
Nilai Puskesmas berantakan
Waode Buri
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KAMBOWA
Jalan Poros Ereke-BauBau Kel.Kambowa
Email: kambowapuskesmas@gmail.com Kode Pos 93674

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit Kerja : Admin

Auditee : Suwandri,Skm

Tim Auditor : Asran, Amk

JAWABAN YANG
NO PERTANYAAN KRITERIA DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
Apakah Dokumen Mengacu pada SK Kerapian penyusunan dokumen/
penyusunannya rapi? Kepala Puskesmas penyusunan dokumen rapi
tentang penetapan
1.
Visi Misi dan Tata
Nilai Puskesmas
Waode Buri
Apakah petugas mengisi SK Kepala Puskesmas Kepatuhan petugas mengisi
absen setiap hari? Tentang Pentahapan absen setiap hari/ belum semua
2.
Capaian Kinerja petugas mengisi absen setiap
hari
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KAMBOWA
Jalan Poros Ereke-BauBau Kel.Kambowa
Email: kambowapuskesmas@gmail.com Kode Pos 93674

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit Kerja : Perawatan

Auditee : Nuraeni, S.Kep

Tim Auditor : dr. Silvia Karlia

JAWABAN YANG
NO PERTANYAAN KRITERIA DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan patuh
perawatan patuh patuh memakai APD memakai masker setiap
memakai masker setiap melakukan pelayanan pada
melakukan pelayanan? pasien/
1.
Masih ada ditemukan petugas
perawatan yang belum patuh
menggunakan masker saat
melakukan pelayanan
Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan patuh
perawatan patuh patuh memakai APD memakai handskun setiap
memakai handskun melakukan pelayanan pada
setiap melakukan pasien/
2.
pelayanan? Masih ada ditemukan petugas
perawatan yang belum patuh
menggunakan masker saat
melakukan pelayanan
Apakah petugas Petugas perawatan Petugas perawatan mencuci
perawatan sebelum dan patuh melaksanakan tangan sebelum dan sesudah
sesudah kontak dengan Handhygine kontak dengan pasien/
3. pasien selalu mencuci Masih ada petugas perawatan
tangan ? yang belum membiasakan
mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
Apakah ruangan Ruangan harus bersih Ruangan dibersihkan dan
perawatan dibersihkan dan rapi dirapikan tiap hari/
4 dan dirapikan setiap hari? Ruangan perawatan selalu
dibersihkan tiap hari tetapi masih
berantakan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KAMBOWA
Jalan Poros Ereke-BauBau Kel.Kambowa
Email: kambowapuskesmas@gmail.com Kode Pos 93674

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit Kerja : Kebidanan

Auditee : Novianti Ansar, Amd.Keb

Tim Auditor : dr. Silvia Karlia

JAWABAN YANG
NO PERTANYAAN KRITERIA DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
Apakah petugas Petugas Kebidanan Petugas Kebidanan patuh
Kebidanan patuh patuh memakai APD memakai masker setiap
memakai masker setiap melakukan pelayanan pada
melakukan pelayanan? pasien/
1.
Masih ada ditemukan petugas
Kebidanan yang belum patuh
menggunakan masker saat
melakukan pelayanan
Apakah petugas Petugas Kebidanan Petugas Kebidanan patuh
Kebidanan patuh patuh memakai APD memakai handskun setiap
memakai handskun melakukan pelayanan pada
setiap melakukan pasien/
2.
pelayanan? Masih ada ditemukan petugas
Kebidanan yang belum patuh
menggunakan masker saat
melakukan pelayanan
Apakah petugas Petugas Kebidanan Petugas Kebidanan mencuci
Kebidanan sebelum dan patuh melaksanakan tangan sebelum dan sesudah
sesudah kontak dengan Handhygine kontak dengan pasien/
3. pasien selalu mencuci Masih ada petugas Kebidanan
tangan ? yang belum membiasakan
mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien.
Apakah ruangan Ruangan harus bersih Ruangan dibersihkan dan
Kebidanan dibersihkan dan rapi dirapikan tiap hari/
4 dan dirapikan setiap hari? Ruangan Kebidanan selalu
dibersihkan tiap hari tetapi masih
berantakan
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BUTON UTARA
PUSKESMAS KAMBOWA
Jalan Poros Ereke-BauBau Kel.Kambowa
Email: kambowapuskesmas@gmail.com Kode Pos 93674

CHECK LIST AUDIT INTERNAL

Unit Kerja : UKM

Auditee : Salma,Amk

Tim Auditor : Arif,Skm

JAWABAN YANG
NO PERTANYAAN KRITERIA DIHARAPKAN/BUKTI FISIK
YANG DIPERLIHATKAN
Apakah petugas SK Kepala Puskesmas Petugas harus tepat waktu
Kelapangan Tepat Waktu Tentang Pentahapan kelapangan / petugas tepat waktu
1. ( pukul 08.30 ) ? Capaian Kinerja

Apakah Tim Lintas Mengacu pada SK Tim lintas program lengkap

program lengkap ke Kepala Puskesmas meliputi :
posyandu ? tentang penanggung - Program posyandu lansia
jawab Program - Program posyandu
Balita
2. - Upaya kesehatan sekolah
( UKS dan UKGS )
- Bias
- Kesling
- Posbindu
- Promkes
- Surveilens
Apakah Posyandu lansia, Mengacu pada SOP Posyandu posbindu, lansia harus
3 posbindu, dan balita punya gedung sendiri
masih bergabung ?