PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW

DINAS KESEHATAN
JL.PEJUANG KESEHATAN NOMOR.01 KECAMATAN LOLAK

Lembar ke :
Nomor : 090/D.02/Kes/ / I / 2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow

Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Sugini, Amd. Keb

19791116 200902 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa Kosio

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pendataan Terpadu

5. Modal Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Lolak
b. Tempat Tujuan b. Desa Ibolian
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 05 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 06 Januari 2017
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Lolak
Tanggal : Januari 2017
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Didik Susilo,SE.MM
NIP. 19750208 200012 1 003
 Berangkat dari : Lolak
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 05 Januari 2017
Ke : Desa Ibolian
Kepala Dinas Kesehatan Kab Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Julin Ester Papuling,SKM.ME

NIP. 19700706 199203 2 007

II. Tiba di : Desa Ibolian Berangkat dari : Desa Ibolian

Pada tanggal : 05 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Ibolian Pada tanggal : 05 Januari 2017
Kepala : Desa Ibolian

III. Tiba di : Desa Ibolian Berangkat dari : Desa Ibolian

Pada tanggal : 06 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Ibolian Pada tanggal : 06 Januari 2017
Kepala : Desa Ibolian

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Lolak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 06 Januari 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen, Pejabat Pembuat Komitmen,

DIDIK SUSILO,SE.MM DIDIK SUSILO,SE.MM

NIP. 19750208 200012 1 003 NIP. 19750208 200012 1 003

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
JL.PEJUANG KESEHATAN NOMOR.01 KECAMATAN LOLAK

Lembar ke :
Nomor : : 090/D.02/Kes/ / I / 2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Sugini, Amd.Keb
19791116 200902 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa Kosio

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pendataan Terpadu

5. Modal Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Lolak
b. Tempat Tujuan b. Desa Kosio
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 09 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 10 Januari 2017
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Lolak
Tanggal : Januari 2017
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Didik Susilo,SE.MM
NIP. 19750208 200012 1 003
 Berangkat dari : Lolak
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 09 Januari 2017
Ke : Desa Kosio
Kepala Dinas Kesehatan Kab Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Julin Ester Papuling,SKM.ME

NIP. 19700706 199203 2 007

II. Tiba di : Desa Kosio Berangkat dari : Desa Kosio

Pada tanggal : 09 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Kosio Pada tanggal : 09 Januari 2017
Kepala : Desa Kosio

III. Tiba di : Desa Kosio Berangkat dari : Desa Kosio

Pada tanggal : 10 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Kosio Pada tanggal : 10 Januari 2017
Kepala : Desa Kosio

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 10 Januari 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

DIDIK SUSILO,SE.MM DIDIK SUSILO,SE.MM

NIP. 19750208 200012 1 003 NIP. 19750208 200012 1 003

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
JL.PEJUANG KESEHATAN NOMOR.01 KECAMATAN LOLAK

Lembar ke :
Nomor : : 090/D.02/Kes/ / I / 2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Sugini, Amg.Keb
19791116 200902 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa Kosio

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pendataan Terpadu

5. Modal Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Lolak
b. Tempat Tujuan b. Desa Kosio Barat
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 16 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 17 Januari 2017
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Lolak
Tanggal : Januari 2017
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Didik Susilo,SE.MM
NIP. 19750208 200012 1 003
 Berangkat dari : Lolak
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 16 Januari 2017
Ke : Desa Kosio Barat
Kepala Dinas Kesehatan Kab Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Julin Ester Papuling,SKM.ME

NIP. 19700706 199203 2 007

II. Tiba di :Desa Kosio Barat Berangkat dari : Desa Kosio Barat
Pada tanggal : 16 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Kosio Barat Pada tanggal : 16 Januari 2017
Kepala : Desa Kosio Barat

III. Tiba di : Desa Kosio Barat Berangkat dari : Desa Kosio BArat
Pada tanggal : 17 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Kosio BArat Pada tanggal : 17 Januari 2017
Kepala : Desa Kosio Barat

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Lolak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 17 Januari 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

DIDIK SUSILO,SE.MM DIDIK SUSILO,SE.MM

NIP. 19750208 200012 1 003 NIP. 19750208 200012 1 003

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
JL.PEJUANG KESEHATAN NOMOR.01 KECAMATAN LOLAK

Lembar ke :
Nomor : : 090/D.02/Kes/ / I / 2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Sugini, Amd.Keb
19791116 200902 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Bidan Koordinator

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pendataan Terpadu

5. Modal Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Lolak
b. Tempat Tujuan b. Desa Werdhi Agung Timur
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 18 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 19 Januari 2017
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Lolak
Tanggal : Januari 2017
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Didik Susilo,SE.MM
NIP. 19750208 200012 1 003
 Berangkat dari : Lolak
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 18 Januari 2017
Ke : Desa Werdhi Agung Timur
Kepala Dinas Kesehatan Kab Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Julin Ester Papuling,SKM.ME

NIP. 19700706 199203 2 007

II. Tiba di : Desa Werdhi Agung Timur Berangkat dari : Desa Werdhi Agung Timur
Pada tanggal : 18 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Werdhi Agung Timur Pada tanggal : 18 Januari 2017
Kepala : Desa Werdhi Agung Timur

III. Tiba di : Desa Werdhi Agung Timur Berangkat dari : Desa Werdhi Agung Timur
Pada tanggal : 19 Januari 2018 Ke : Lolak
Kepala : Desa Werdhi Agung Timur Pada tanggal : 19 Januari 2017
Kepala : Desa Werdhi Agung Timur

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Lolak Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 19 Januari 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

DIDIK SUSILO,SE.MM DIDIK SUSILO,SE.MM

NIP. 19750208 200012 1 003 NIP. 19750208 200012 1 003

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
JL.PEJUANG KESEHATAN NOMOR.01 KECAMATAN LOLAK

Lembar ke :
Nomor : 090/D.02/Kes/ / I / 2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow

Pengguna Anggaran

2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Wayan Sugini, Amd.Keb

19791116 200902 2 001

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Bidan Desa Kosio

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pendataan Terpadu

5. Modal Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Lolak
b. Tempat Tujuan b. Desa Werdhi Agung Selatan
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 20 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 21 Januari 2017
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Lolak
Tanggal : Januari 2017
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Didik Susilo,SE.MM
NIP. 19750208 200012 1 003
 Berangkat dari : Lolak
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 20 Januari 2017
Ke : Desa Werdhi Agung Selatan
Kepala Dinas Kesehatan Kab Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Julin Ester Papuling,SKM.ME

NIP. 19700706 199203 2 007

II. Tiba di : Desa Werdhi Agung Selatan Berangkat dari : Desa Werdhi Agung Selatan
Pada tanggal : 20 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Werdhi Agung Selatan Pada tanggal : 20 Januari 2017
Kepala : Desa Werdhi Agung Selatan

III. Tiba di : Desa Werdhi Agung Selatan Berangkat dari : Desa Werdhi Agung Selatan
Pada tanggal : 21 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Werdhi Agung Selatan Pada tanggal : 21 Januari 2017
Kepala : Desa Werdhi Agung Selatan

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 21 Januari 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

DIDIK SUSILO,SE.MM DIDIK SUSILO,SE.MM

NIP. 19750208 200012 1 003 NIP. 19750208 200012 1 003

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
DINAS KESEHATAN
JL.PEJUANG KESEHATAN NOMOR.01 KECAMATAN LOLAK

Lembar ke :
Nomor : : 090/D.02/Kes/ / I / 2017

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow

Pengguna Anggaran
2. Nama / NIP Pelaksana SPD : I Gusti Ayu Usha Widyati, SST
19791202 200701 2 018

3. a. Pangkat dan Golongan : Penata Muda Tk I, III/b

b. Jabatan / Instansi : Bidan Koordinator

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas :

4. Maksud Perjalanan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Pendataan Terpadu.

5. Modal Transportasi Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat a. Lolak
b. Tempat Tujuan b. Desa Werdhi Agung Timur
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 ( Dua ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 06 Januari 2017
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba di c. 06 Januari 2017
tempat baru*)

8. Pengikut : Nama Tanggal lahir Keterangan

9. Pembebanan Anggaran
a. SKPD / UPTD a. Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow
b. Nomor DPA / DPPA b.
c. Nama Kegiatan c. Biaya Operasional Kesehatan ( BOK)
d. Kode Rekening d.

*) coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : Lolak
Tanggal : Januari 2017
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Didik Susilo,SE.MM
NIP. 19750208 200012 1 003
 Berangkat dari : Lolak
(Tempat kedudukan)
Pada tanggal : 06 Januari 2017
Ke : Werdhi Agung Timur
Kepala Dinas Kesehatan Kab Bolaang Mongondow
Selaku Pengguna Anggaran

Julin Ester Papuling,SKM.ME

NIP. 19700706 199203 2 007

II. Tiba di : Desa Werdhi Agung Timur Berangkat dari : Desa Werdhi Agung Timur
Pada tanggal : 06 Januari 2017 Ke : Lolak
Kepala : Desa Werdhi Agung Tidur Pada tanggal : 06 Januari 2017
Kepala : Desa Werdhi Agung Timur

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

V. Tiba di : Puskesmas Doloduo Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat Kedudukan) tersebut dilakukan atas perintah Pejabat Berwenang dan
Pada tanggal : 09 Januari 2017 semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

DIDIK SUSILO,SE.MM DIDIK SUSILO,SE.MM

NIP. 19750208 200012 1 003 NIP. 19750208 200012 1 003

VI. Catatan lain :

VII. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta pihak yang terlibat dalam penerbitan SPD bertanggungjawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara apabila menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaannya.