PENGKAJIAN HEAD TO TOE

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Agama :
Suku / Bangsa :
Tanggal Masuk RS :
Diagnosa Medis :
No. RM :
Tanggal Pengkajian :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :

B. Riawayat Kesehatan
1. Keluhan utama
-
-
-
-
-

2. Riwayat penyakit sekarang

-
-
-
-
-

3. Riwayat penyakit dahulu

-
-
-
-
-
 4. Riwayat penyakit keluarga
-
-
-
-
-

5. Riwayat tumbuh kembang

-
-
-
-
-

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
TTV :
o
TD : mmHg Nadi : x/menit RR: x/menit Temp: C
GCS :
E: M: V:
( )
Antropometri :
TB : cm
BB : Kg

2. Kulit
Keadaan umum kulit :
Kebersihan :
Integritas kulit :
Tekstur :
Kelembaban :
Adanya ulkus/luka :
Turgor :
Warna kulit :
Bentuk kelainan kulit :

3. Kepala dan Leher

Distribusi rambut :
Keadaan umum kepala :
Kesimetrisan :
Adanya kelainan pd kepala scra umum :
Adanya pembesaran vena jugularis :
Pembesaran kelenjar tiroid :
 Pembesaran kelenjar keterbatasan gerak leher :
Kelainan lain :

4. Penglihatan dan Mata

Fungsi penglihatan :
Keadaan secara umum :
Konjungtiva : (anemis, peradangan, trauma)
Adanya abnormal pada kelopak / bola mata :
Ikterik :
Visus :
Daya akomodasi mata :
Tekanan bola mata :
Penggunaan alat bantu :
Kelainan / gangguan saat melihat :

5. Penciuman dan Hidung

Keadaan umum hidung :
Jalan nafas : ( adanya sumbatan pd hidung )
Polip :
Peradangan :
Kental :
Keluar darah melalui hidung :
Cupping hidung :
Kelainan bentuk hidung :
Kelainan lain :

6. Pendengaran dan Telinga

Fungsi pendengaran : (tes rinne, webber, swabach)
Keadaan umum telinga : (kental, bernanah, darah)
Gangguan saat mendengar :
Menggunakan alat bantu :
Kelainan bentuk :
Gangguan lain :

7. Mulut dan Gigi

Keadaan umum mulut dan gigi :
Gangguan menelan :
Adanya peradangan mulut : (mukosa mulut, gusi, faring)
Gangguan lainnya :

8. Dada
a. Jantung
Sirkulasi
Perfusi darah ke perifer :
Warna ujung jari :
Bibir :
 Kelembaban kulit :
Inspeksi : (ictus cordis)
Palpasi : (jantung: PMI)
Perkusi : (Jantung: pembesaran jantung)
Auskultasi : ( bunyi jantung s1 s2, bunyi tambahan lain

b. Paru
Inspeksi
Perkembangan/ekspansi dada :
Kesimetrisan :
Palpasi
Kesimetrisan dada :
Paru : taktil fremitus
Perkusi
Paru : (resonan/sonor (udara), hipersonor
(terlalu bnyak udara), redup (berisi cairan), pekak (adanya massa)
Auskultasi
Pernapasan : ( vesikuler, ronchi, wheezing)

9. Abdomen
Inspeksi
Keadaan umum :
Otot bantu napas abdomen :
Benjolan :
Warna kulit :
Palpasi
Ada massa pada abdomen :
Turgor kulit :
Adanya asites :
Perkusi
Bunyi timpani, hipertimpani (kembung), pekak jika ditemukan jaringan padat
Auskultasi
Usus permenit disetiap kuadran

10. Genetalia dan Reproduksi

Keadaan umum :
Fungsi reproduksi :
Kelainan pd anatomi dan fungsi :
Keluhan :
Gangguan reproduksi :

11. Ekstermitas atas dan bawah

Rentang gerak :
Kekuatan otot :
Kemampuan menjaga mobilisasi :
Keterbatasan gerak :
 Tauma/kelainan pd kaki/tangan :
Insersi :
Gangguan lain/keluhan :

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial, dan Spiritual

1. Aktivitas dan latihan (dirumah dan di RS)
Dirumah :

Di RS :

2. Istirahat dan tidur

Di rumah :

Di RS :

3. Personal hygiene
Dirumah :

Di RS :

4. Nutrisi
Dirumah :

Di RS :

5. Eliminasi
Dirumah :

Di RS :

6. Seksualitas
Pola seksualitas :
Keluhan seksualitas :
 7. Psikologi
Keadaan psikologi pasien :
Penerimaan dan harapan klien tentang penyakitnya :

Pengetahuan tentang penyakitnya :

8. Sosial
Hub klien dengan org lain (keluarga, org terdkat)

Hub klien dengn tenaga kesehatan

9. Spiritual
Kpercyaan klien trhdp tuhn :

Keyakinan klien tntang sakit yg dideritanya :

E. Data Fokus
Data Subjektif :

Data Objektif :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

F. Pemeriksaan Diagnostik
Foto Rontgen :
CT Scan :
Hasil Lab darah :
Urine :

G. Terapi Farmakologi
Daftar obt yang diberikan
Jenis obat :
Cara pemberian :
Waktu pemberian :
Dosis :