PEMERINTAH KOTA BANDUNG PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS CIPAKU UPT PUSKESMAS CIPAKU
Jalan Cipaku Indah IV No 17A Bandung 40143 Jalan Cipaku Indah IV No 17A Bandung 40143
email: puskesmascipaku4@gmail.com email: puskesmascipaku4@gmail.com

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN

ANTAR UNIT PELAYANAN ANTAR UNIT PELAYANAN

NAMA PETUGAS YANG MERUJUK : NAMA PETUGAS YANG MERUJUK :

ASAL UNIT PELAYANAN : BP/GIGI/KIA/MTBS ASAL UNIT PELAYANAN : BP/GIGI/KIA/MTBS

POSYANDU............. POSYANDU.............

UKS SD .................. UKS SD ..................

................................ ................................

Kepada Kepada

Yth. : 1. Ruang pemeriksaan umum 4. Ruang pemeriksaan MTBS Yth. : 1. Ruang pemeriksaan umum 4. Ruang pemeriksaan MTBS

2. Ruang pemeriksaan gigi 5. Ruang pemeriksaan TB 2. Ruang pemeriksaan gigi 5. Ruang pemeriksaan TB

3. Ruang pemeriksaan KIA 6. Lainnya......... 3. Ruang pemeriksaan KIA 6. Lainnya.........

Mohon konseling/pemeriksaan/penanganan lebih lanjut bagi: Mohon konseling/pemeriksaan/penanganan lebih lanjut bagi:

Nama : L/P Nama : L/P

Tanggal lahir : Tanggal lahir :

Jaminan kesehatan: BPJS/Umum Jaminan kesehatan: BPJS/Umum

Alamat : Alamat :

Diagnosa : Diagnosa :

Keterangan : Keterangan :

Bandung, Bandung,

Pengirim Pengirim