Judul

Sumber

Per
menkes269/
MENKEES/
PER/
II
I/
2008Tent
angRekam Medi
s

UUno29t
ahun2004t
ent
angPr
akt
ikKedokt
eran

Per
menkesno55t
ahun2013

Per
menkesno36t
ahun2012t
ent
angr
ahasi
akedokt
eran

Manual
Rekam Medi
sKKI2006

1
 LAPORANMANAJEMENRUMAHSAKI
T

TI
NJAUANKELENGKAPANPENGI
SIANDOKUMENREKAM MEDI
S
I
NSTALASIRAWATI
NAPDENGANPENDEKATANANALI
SAKUALI
TATI
F
DANKUANTI
TATI
FDIRSUDKARTI
NIJEPARAPERI
ODE16-
23DESEMBER
2017

Di
ajukangunamemenuhi
Syar
atKepani
ter
aanKompr
ehensi
fFakul
tas
Kedokt
eranUni
ver
sit
asDi
ponegor
oRSUDR.
AKar
ti
niKabupat
enJepar
a

Ol
eh:

FAKULTASKEDOKTERANUNI
VERSI
TASDI
PONEGOROSEMARANG

2017

2
 HALAMAN PENGESAHAN

Lapor
an“
Tinj
auanKel
engkapanDokumenRekam Medi
sInst
alasiRawat
I
napdenganPendekat
anAnal
i
sisKual
i
tat
ifdanKuant
it
ati
fdiRSUD R.
A
Kar
ti
niJepar
a Per
iode 16-
23 Desember2017“t
elah di
saj
i
kan guna
memenuhiper
syar
atankepani
ter
aankompr
ehensi
fdokt
ermudaFakul
tas
Kedokt
eranUni
ver
sit
asDi
ponegor
oSemar
angpadat
anggal2Desember
2017sampai
29Desember2017di
RSUDR.
AKar
ti
niKabupat
enJepar
a.

Tel
ahdi
set
ujui
,
Jepar
a,Desember2017

Pembi
mbi
ngI Pembi
mbi
ng
I
I

drNoorHi
day
ati drNoorHi
day
ati

Di
rekt
urRSUDR.
AKar
ti
niKab.
Jepar
a

dr
g.Kusnar
to,
M.Kes

3
 KATAPENGANTAR

Puj
idan r
asa sy
ukurkamipanj
atkan kepada Al
l
ah SWT,kar
ena at
as
r
ahmat
,ber
kah,ser
tai
zi
n-Ny
aLapor
anManaj
emenRumahSaki
tinidapat
t
ersel
esai
kandenganbai
k.Penul
i
sanl
apor
ani
nidi
l
akukandal
am r
angka
memenuhi sal
ah sat
u sy
arat unt
uk mencapai t
ugas kepani
ter
aan
kompr
ehensi
fFakul
tasKedokt
eranUni
ver
sit
asDi
ponegor
o.
Dal
am penul
i
san Lapor
an Manaj
emen Rumah Saki
tini
,penul
i
s
bany
akmendapat
kanbant
uan,dukungan,ser
tabi
mbi
ngandar
iber
bagai
pi
hak.Dal
am kesempat
any
angbai
kini
,kamii
ngi
nmeny
ampai
kanr
asa
t
eri
makasi
hsebesar
-besar
nyadanpenghar
gaansel
uas-
luasny
akepada
sel
uruhpet
ugasdi
RSUDR.
A.Kar
ti
niJepar
a.
Penul
i
s ber
har
ap Al
l
ah SWT ber
kenan unt
uk membal
as semua
kebai
kany
angt
elahdi
ber
ikandal
am r
angkameny
elesai
kankar
yat
uli
sini
.
Akhi
rkat
a,semoga kar
yat
uli
sinidapatber
manf
aatbagikemaj
uan
pel
ayananRSUDR.
A.Kar
ti
niJepar
a.

4
 DAFTARI
SI

Cont
ent
s
HALAMAN PENGESAHAN 3

DAFTARTABEL 7

BABI 8

PENDAHULUAN 8

1.
1 Lat
arbel
akang 8

1.
2 RumusanMasal
ah 10

1.
3 Tuj
uanPenel
i
tian 10

1.
3. Manf
aatPenel
i
tian 11

1.
4 RuangLi
ngkup 11

1.
5 Met
odol
ogi 12

BABI
I 13

TI
NJAUANPUSTAKA 13

2.
1 Rekam Medi
s 13

2.
1.1 Def
ini
si 13

2.
1.2 Manf
aatRekam Medi
s 13

2.
1.3 Kepemi
l
ikandanPeny
impananRekam Medi
s 17

2.
1.4 For
mul
i
rdanCar
aPengi
sianRekam Medi
s 18

2.
1.5Kel
engkapanPengi
sianBer
kasRekam Medi
s 20

2.
2. Ti
njauanAnal
i
saRekam medi
s 20

2.
2.1 Anal
i
sakuant
it
ati
f 20

2.
2. Anal
i
sisKual
i
tat
if 22

2.
3 Def
ini
siOper
asi
onal 25

5
BABI
II 27

HASI
L 27

3.
1 Anal
i
sisKual
i
tat
if 27

3.
1.1 Rev
iewKel
engkapandanKonsi
stensi
Diagnosi
s 27

3.
1.2 Rev
iewKonsi
stensi
Pencat
atan 27

3.
1.3 Rev iewPencat
atanHal
-hal
yangdi
l
akukanSaatPer
awat
andan
Pengobat
an 27

3.
1.4 Rev
iewAdany
aInf
ormedConsent 28

3.
1.5 Rev
iewCar
aat
auPr
akt
ikPencat
atan 28

3.
1.6 Rev
iewHal
-hal
yangBer
pot
ensi
Meny
ebabkanTunt
utanGant
iRugi
29

3.
2 Anal
i
sisKuant
it
ati
f 29

3.
2.1 Rev
iewI
dent
if
ikasi 30

3.
2.2 Rev
iewVer
if
ikasi 31

3.
2.3 Rev
iewPencat
atan 31

3.
2.4 Rev
iewPel
apor
an 32

BABI
V 36

PEMBAHASAN 36

BABI
V 39

KESI
MPULANDANSARAN 39

DAFTARPUSTAKA 41

6
DAFTARTABEL

7
 BABI

PENDAHULUAN

1.
1 Lat
arbel
akang
Ber
dasar
kan UU No.36 t
ahun 2009 pasal168 y
ang
meny
atakan bahwa unt
uk meny
elenggar
akan upay
a kesehat
an
y
ang ef
ekt
ifdan ef
isi
en,di
per
lukan adany
a si
stem i
nfor
masi
kesehat
an.Si
stem i
nfor
masikesehat
an y
ang t
erpadu,mampu
menghasi
l
kandat
aat
aui
nfor
masi
yangl
engkap,
akur
at,
rel
evan,
dan
t
epat wakt
umer
upakan sal
ah sat
u komponen y
ang sangat
pent
ingdal
am pengambi
l
ankeput
usandibi
dangkesehat
an.Dal
am
r
uang l
i
ngkup r
umah saki
t,peny
elenggar
aan si
stem i
nfor
masi
kesehat
an har
us di
l
akukan secar
a meny
elur
uh disemua uni
t
pel
ayanan y
ang ada unt
uk mendukung pencapai
an kual
i
tas
pel
ayanan y
angber
mut
u.Per
anan medi
s sangatpent
ing dal
am
manaj
emenmut
upel
ayananr
umahsaki
t.I
ndi
kat
ormut
urekam
medi
ster
masuk dal
am sal
ah sat
u st
andarpeni
l
aian akr
edi
tasi
r
umahsaki
t.Tul
angpunggungpengel
olaandat
adani
nfor
masidi
1
r
umahsaki
tadal
ahpel
ayananr
ekam medi
s.
Peny
elengar
aanRekam Medi
ktel
ahdi
aturdal
am Per
menkes
RInomor269/
MENKES/
PER/
II
I/
2008 Bab 1 pasal1 di
sebut
kan
bahwar
ekam medi
sadal
ah ber
kasy
ang ber
isi
kan cat
atan dan
dokumen t
ent
ang i
dent
it
as pasi
en,pemer
iksaan,pengobat
an,
t
indakandanpel
ayananl
ainy
angt
elahdi
ber
ikankepadapasi
en
denganadany
arekam medi
sri
way
atper
jal
ananpeny
aki
tseor
ang
pasi
endapatber
kesi
nambungansehi
nggaakanmembant
udal
am
pengobat
an pasi
en.Pr
oses pengumpul
an dat
a dan pencat
atan
r
ekam medi
smer
upakanbagi
any
angmut
laky
anghar
usdi
ker
jakan
ol
eh t
enaga kesehat
an set
elah member
ikan pel
ayanan kepada
pasi
en.Cat
atandir
ekam medi
sinimer
upakanbukt
iny
atat
ent
ang

8
pel
aksanaan t
anggung j
awab sebagai pember
i pel
ayanan
2
kesehat
an.
I
sir
ekam medi
s mer
upakan sumber i
nfor
masipasi
en
sehi
ngga ket
idakl
engkapan r
ekam medi
s dapat member
ikan
dampaky
angt
idakbai
kbagipr
osespel
ayanankesehat
ankepada
pasi
en y
ang nant
iny
a dapatber
dampak pada mut
u pel
ayanan.
Di
sampi
ngi
tu,anal
i
sist
erhadapr
iway
atpeny
aki
tser
tat
indakan
medi
syangt
idakdapatdi
l
akukansecar
abai
kakanber
dampak
3
padakesel
amat
anpasi
en.
Kual
i
tas r
ekam medi
s akhi
r-
akhi
rini memang ser
ing
di
per
tany
akandi
manai
sir
ekam medi
sber
isi
tent
angcat
atanmedi
s
dannonmedi
spasi
en,
dimanahalt
ersebuthany
aakanber
manf
aat
4
bi
l
ainf
ormasiy
angt
erkandungdi
dal
amny
alengkapdanakur
at.
Sel
aini
tudir
umahsaki
tdat
adar
irekam medi
ssangatdi
per
lukan
5
dal
am pr
osespencat
atandanpel
apor
anr
uti
nrumahsaki
t
Masal
ahy
angser
ingt
imbuldal
am pengi
sianr
ekam medi
s
adal
ahpr
osespengi
sianny
ati
dakl
engkap,penul
i
sandokt
ery
ang
kur
ang spesi
fi
kmengenaidi
agnosi
s,danpenul
i
sandokt
ery
ang
t
idakt
erbaca.Keadaani
niakanmengaki
bat
kandampakbagii
nter
n
danekst
ernr
umahsaki
tkar
enahasi
lpengol
ahandat
amenj
adi
dasarpembuat
anl
apor
ani
nter
nrumahsaki
tdanl
apor
anekst
ren
r
umahsaki
t.Lapor
ani
niber
kai
tandenganpeny
usunanber
bagai
per
encanaan r
umah saki
t dan pengambi
l
an keput
usan ol
eh
pi
mpi
nan,khususny
aev
aluasipel
ayanany
angt
elahdi
ber
ikany
ang
6
di
har
apkanhasi
lev
aluasi
nyaakanmenj
adi
lebi
hbai
k.
Kel
engkapan, keakur
atan pengi
sian r
ekam medi
s, dan
ket
epat
an wakt
u pengambi
l
an r
ekam medi
s masi
h kur
ang
mendapatper
hat
ian.Penel
i
tian y
ang di
l
akukan padasal
ah sat
u
r
umah saki
t di Yogy
akar
ta meny
ebut
kan r
ata-
rat
a angka
ket
idakl
engkapanr
ekam medi
ssebesar36,
8%.Penel
i
tianl
ainy
ang
di
l
akukan ol
eh I
ndr ietal(
eswar 2011)mel
apor
kan kel
engkapan
9
 r
ekam medi
sdisal
ahsat
urumahsaki
tdikot
aAmbonkur
angdar
i
40%,
bahkandibeber
apar
uangant
idakt
eri
sisamasekal
i
.Penel
i
tan
Ri
skawat
idanSudr
a(2011)mener
angkanbahwadat
apenul
i
san
i
sti
l
ahy
angt
elahsesuaidengant
ermi
nol
ogimedi
ssej
uml
ah58
(
73,
33%)dan di
sar
ankan pada penul
i
san di
agnosi
sper
lu di
tul
i
s
sesuaipenul
i
san dal
am t
ermi
nol
ogimedi
s unt
uk memudahkan
t
enaga kesehat
an t
erut
ama pet
ugas kodi
ng dan unt
uk
7
meny
elar
askanbahasamedi
sdi
sel
uruhduni
a.
Ber
dasar
kan Depar
temen Kesehat
an t
ahun 1997,t
ekni
k
anal
i
sismut
urekam medi
sdi
gunakanmel
aluiduacar
a:anal
i
sis
kuant
it
ati
f(j
uml
ah at
au kel
engkapanny
a)dan anal
i
sis kual
i
tat
if
(
mut
u). Anal
i
sis kuant
it
ati
fadal
ah t
el au r
aah at evi
ew bagi
an
t
ert
ent
u dar
iisir
ekam medi
s dengan maksud menemukan
kekur
angan khusus y
ang ber
kai
tan dengan pencat
atan r
ekam
medi
sat
audapatdi
sebutj
ugasebagaianal
i
sisket
idakl
engkapan
bai
k dar
i segi f
ormul
i
ryang har
us ada maupun dar
i segi
kel
engkapan pengi
sian semua i
tem per
tany
aan y
ang ada pada
en8,
9
f
ormul
i
rsesuai
denganpel
ayanany
angdi
ber
ikanpadapasi
Unt
uk mendapat
kan r
ekam medi
syang bai
k di
per
lukan
anal
i
sisr
ekam medi
s.Tuj
uan anal
i
sist
ersebutadal
ah unt
uk
mengi
dent
if
ikasiadany
a kekur
angan at
au i
nkonsi
stensidal
am
pengi
si
any
angber
pot
ensimengaki
bat
kanr
ekam medi
smenj
adi
t
idakl
engkapat
aut
idakakur
at.Ber
dasar
kandat
ater
sebut
,per
lu
di
l
akukanev
aluasipengi
siandokumenr
ekam medi
sinst
alasir
awat
i
napdenganpendekat
ananal
i
sakual
i
tat
ifdankuant
it
ati
fdi
RSUR.
A.
Kar
ti
niJepar
a.

1.
2 RumusanMasal
ah
Bagai
mana anal
i
sis kual
i
tat
ifdan kuant
it
ati
fpengi
sian ber
kas
r
ekam medi
spadapasi
enr
awati
napdiRSUDR.
AKar
ti
niJepar
a
padaper
iode16-
23Desember2017)

10
1.
3 Tuj
uanPenel
i
tian
1.
3.1 Tuj
uanUmum
Mengev
aluasipengi
siandokumenr
ekam medi
sdii
nst
alasi
r
awat i
nap dengan pendekat
an anal
i
sa kual
i
tat
if dan
kuant
it
ati
fdiRSUD R.
A Kar
ti
niJepar
a per
iode 16 – 23
Desember2017
1.
3.2 Tuj
uanKhusus
1.Unt
ukmengev
aluasipengi
siandokumenr
ekam medi
s
dii
nst
alasir
awati
napdiRSUDKar
ti
niJepar
aper
iode
16–23Desember2017denganpendekat
ananal
i
sa
kual
i
tat
if
.
2.Unt
ukmengev
aluasipengi
siandokumenr
ekam medi
s
dii
nst
alasir
awati
napdiRSUDKar
ti
niJepar
aper
iode
16–23Desember2017 denganpendekat
ananal
i
sa
kuant
it
ati
f.

1.
3. Manf
aatPenel
i
tian
1.Bagi
penel
i
ti
Mer
upakan suat
u pengal
aman y
ang ber
har
ga dal
am
memper
luas penget
ahuan mengenai r
ekam medi
s dan
i
nfor
masikesehat
ankhususny
amengenaianal
i
siskual
i
tat
ifdan
kuant
it
ati
fdokumenr
ekam medi
srawati
napdii
nst
alasir
awat
i
napRSUDR.
AKar
ti
niJepar
a.
2.Bagi
RumahSaki
t
Dapatdi
gunakansebagaibahanmasukandanper
ti
mbangan
mengenaipent
ingny
aanal
i
siskel
engkapandokumenr
awati
nap
dii
nst
alasir
awati
napRSUDR.
AKar
ti
niJepar
aser
tamenambah
wawasan penget
ahuan dan bahan ev
aluasi bagi t
enaga
kesehat
an bai
ktenaga medi
s,par
amedi
c,t
enaga kesehat
an
l
ainny
adanpet
ugasr
ekam medi
s.
11
 3.Bagi
Akademi
Dapat menambah penget
ahuan bagi mahasi
swa dan
menambahr
efer
ensimengenaianal
i
siskual
i
tat
ifdankuant
it
ati
f
dokumenr
ekam medi
srawati
napkhususny
adii
nst
alasir
awat
i
napRSUDR.
AKar
ti
niJepar
adansebagaiacuanbagipenel
i
tian
sel
anj
utny
a.

1.
4 RuangLi
ngkup

1.Wakt
u:16-
23Desember2017
2.Lokasi
:Inst
alasi
RawatI
napRSUDRAKar
ti
niJepar
a
3.Mat
eri :Dokumenr
ekam medi
srawati
napdiRSUD
Kar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2013

1.
5 Met
odol
ogi

Penel
i
tiani
nimenggunakanmet
odeobser
vasi
onalanal
i
tik
anconcur
denganpendekat rentanal
ysi
s.Obj
ekpenel
i
tiani
niadal
ah
dokumenr
ekam medi
sinst
alasir
awati
napdangawatdar
uratdi
RSUDRAKar
ti
niKabupat
enJepar
ayangber
juml
ahr
ekam medi
s.
Pengambi
l
ansampel
dit ukandengancl
ent ust
err
andom sampl
i
ng.

12
 BABI
I

TI
NJAUANPUSTAKA

2.
1 Rekam Medi
s
2.
1.1 Def
ini
si
Peny
elengar
aanRekam Medi
ktel
ahdi
aturdal
am Per
menkes
RI nomor 269/
MENKES/
PER/
II
I/
2008 Bab 1 pasal 1 y
ang
meny
ebut
kanbahwar
ekam medi
sadal
ahber
kasy
angber
isi
kan
cat
atandandokument
ent
angi
dent
it
aspasi
en,hasi
lpemer
iksaan,
pengobat
any
angt
elahdi
ber
ikan,t
indakandanpel
ayananl
ainy
ang
t
elahdi
ber
ikankepadapasi
en.Denganadany
arekam medi
sri
way
at
per
jal
anan peny
aki
t seor
ang pasi
en dapat ber
kesi
nambungan
sehi
nggadapatmenj
adidasarunt
ukmenent
ukant
indakanl
ebi
h
2
l
anj
utdal
am upay
apel
ayananmedi
s.
Menur
utPer
menkes no 36 t
ahun 2012 t
ent
ang r
ahasi
a
kedokt
eran,Rekam Medi
sadal
ahber
kasy
angber
isi
kancat
atan
dandokument
ent
angi
dent
it
aspasi
en,pemer
iksaan,pengobat
an,
t
indakan dan pel
ayanan l
ainy
ang di
ber
ikan kepada pasi
en,
t
ermasuk dal
am bent
uk el
ekt
roni
k.Unt
uk mendapati
nfor
masi
medi
syangl
engkapdanakur
at,
makadi
per
lukansuat
ukegi
atan
pencat
atan unt
uk segal
a kegi
atan y
ang ada di
rumah saki
t
9
t
ersebut
.
Rekam Medi
smer
upakanket
erangany
angt
ert
uli
smaupun
y
ang t
erekam mencakup i
dent
it
as,anamnesi
s,penent
ufi
sik
l
abor
ator
ium,
diagnosi
s,segal
apel
ayanandant
indakanmedi
syang
di
ber
ikankepadapasi
en,danmengenaipengobat
an,bai
krawat
i
nap,r
awatj
alan maupun pengobat
an mel
ali
o pel
ayanan gawat
dar
urat
.

13
2.
1.2 Manf
aatRekam Medi
s
Tuj
uan di
buat
nyar
ekam medi
s adal
ah unt
uk menunj
ang
t
ercapai
nyat
ert
ibadmi
nist
rasidal
am r
angkaupay
apeni
ngkat
an
pel
ayanankesehat
andir
umahsaki
t.Tanpadukungansuat
usi
stem
pengel
olaanr
ekam medi
syangbai
kdanbenart
ert
ibadmi
nist
rasi
di
rumahsaki
tt
idakakanber
hasi
lsebagai
manay
angdi
har
apkan.
Sedangkant
ert
ibadmi
nist
rasi
mer
upakansal
ahsat
ufakt
ory
ang
menent
ukanupay
akesehat
andi
rumahsaki
t.
Manf
aatr
ekam medi
smenur
utGi
l
bony1991meny
atakankegunaan
r
ekam medi
sdengansi
ngkat
anALFRED,
yai
tu:
1.Admi
nist
rat
ion
Dat
a dan i
nfor
masiy
ang di
hasi
l
kan r
ekam medi
s dapat
di
gunakan manaj
emen unt
uk mel
aksanakan f
ungsi
nya guna
pengel
olaanber
bagai
sumberday
a.
Sei
ri
ng dengan per
kembangan i
l
mu penget
ahuan dan
t
eknol
ogikhususny
a dal
am bi
dang t
eknol
ogii
nfor
masiy
ang
sudah memasukibi
dang kesehat
an,maka penggunaanny
a
di
dal
am r
ekam medi
ssaati
nisangatdi
per
lukankar
enaki
ta
mel
i
hatpr
osespengobat
andant
indakany
angdi
ber
ikanat
as
di
riseor
angpasi
endapatdi
aksessecar
alangsungol
ehbagi
an
10
y
angber
wenangat
aspemer
iksaant
ersebut
.

2.Legal
Sebagi
an al
atbukt
ihukum y
ang dapatmel
i
ndungihukum
t
erhadappasi
en,
prov
iderkesehat
andanpengel
olaser
tapemi
l
ik
sar
anakesehat
an.
Suat
u ber
kas r
ekam medi
s mempuny
aini
l
aihukum,
kar
enai
si
nyameny
angkutmasal
ahadany
ajami
nankepast
ian
hukum at
asdasarkeadi
l
an,dal
am r
angkausahamenegakkan
hukum ser
ta meny
edi
akan bahan sebagait
anda bukt
iunt
uk
menegakkankeadi
l
an.Rekam medi
sadal
ahmi
l
ikdokt
erdan
14
 mi
l
ikr
umahsaki
t,sedangkani
siny
ayangt
erdi
ridar
iident
it
as
pasi
en,pemer
iksaan,pengobat
an,t
indakan dan l
ayanan l
ain
y
angt
elahdi
ber
ikankepadapasi
enadal
ahsebagaii
nfor
masi
y
ang dapat di
mil
i
kiol
eh pasi
en sesuaidengan per
atur
an
per
undang-
undangan y
ang ber
laku.
(UU Pr
akt
ikKedokt
eran RI
No.
29Tahun2004Pasal
46ay
at(
1)
3.Fi
nanci
al
Set
iapj
asay
angdi
ter
imapasi
enbi
l
adi
cat
atdenganl
engkap
danbenarmakadapatdi
gunakanunt
ukmenghi
tungbi
ayay
ang
har
us di
bay
arpasi
en at
au ber
kai
tan dengan kl
aim j
ami
nan
kesehat
an.

4.Resear
ch
Ber
kasr
ekam medi
smencakupber
bagaidat
adani
nfor
masi
mengenaikomponen admi
nist
rat
ifhi
nggadi
agnosi
speny
aki
t
danpenat
alaksanaany
angdi
ber
ikankepadapasi
en,i
nfor
masi
i
nidapatdi
per
gunakansebagaiaspekpendukungpenel
i
tiandan
pengembangani
l
mupenget
ahuandi
bidangkesehat
an.

5.Educat
ion
Ber
kasr
ekam medi
smempuny
aini
l
aipendi
dikan,kar
enai
siny
a
meny
angkutdat
a/i
nfor
masit
ent
angper
kembangankr
onol
ogi
s
dankegi
atanpel
ayananmedi
syangdi
ber
ikankepadapasi
en.
I
nfor
masit
ersebutdapatdi
gunakan sebagaibahan/
ref
erensi
pengaj
arandi
bidangpr
ofesi
dibi
dangkesehat
an.

6.Document
ati
on
Suat
u ber
kas r
ekam medi
s mempuny
aini
l
aidokument
asi
,
kar
ena meny
angkut sumber i
ngat
an y
ang har
us
di
dokument
asi
kan dan di
pakai sebagai bahan
per
tanggungj
awabandanl
apor
anr
umahsaki
t.Per
kembangan
15
i
l
mupenget
ahuandant
eknol
ogii
nfor
masidapatdi
apl
i
kasi
kan
pener
apanny
adi
dal
am peny
elenggar
aandanpengel
olaanr
ekam
medi
syangcukupef
ekt
ifdanef
i en.10
si

Denganmel
i
hatkegunaanr
ekam medi
smenur
utGi
l
bonydar
i
beber
apaaspekt
ersebut
,rekam medi
smempuny
aikegunaan
y
angsangatl
uas,
kegunaanr
ekam medi
ssecar
aumum:
a.Sebagaibahany
angber
gunaunt
ukanal
i
sa,penel
i
tiandan
ev
aluasit
erhadapkual
i
taspel
ayanany
angdi
ber
ikankepada
pasi
en.
b.Sebagaial
at komuni
kasiant
ara dokt
er dengan t
enaga
kesehat
anl
ainny
ayangi
kutber
per
andidal
am member
ikan
pel
ayanan,
pengobat
an,
per
awat
ankepadapasi
en.
c.Sebagaibukt
iter
tul
i
s at
as segal
ati
ndakan pel
ayanan,
per
kembangan peny
aki
tdan pengobat
an sel
ama pasi
en
ber
kunj
ungat
audi
rawatdi
rumahsaki
t.
d.Mel
i
ndungikepent
ingan hokum bagipasi
en,r
umah saki
t
maupundokt
erdant
enagakesehat
anl
ainny
a.
e.Meny
edi
akan dat
a khusus y
ang sangat ber
guna unt
uk
keper
luanpenel
i
tiandanpendi
dikan.
f
. Sebagaidasardidal
am per
hit
ungan bi
aya pembay
aran
pel
ayananmedi
spasi
en.
g.Menj
adisumberi
ngat
any
anghar
usdi
dokument
asi
kanser
ta
sebagai
bahanper
tanggungj
awabandanl
apor
an
Kegunaan ber
kas r
ekam medi
s menur
ut pasal 13
Per
menkesRInomor269/
Menkes/
Per
/II
I/
2008t
ent
angr
ekam
medi
s,r
ekam medi
sdi
pakai
sebagai
:
a.Pemel
i
har
aankesehat
andanpengobat
anpasi
en.
b.Al
at bukt
idal
am pr
oses penegakkan hokum,di
sipl
i
n
kedokt
erangi
gidanpenegakkanet
ikakedokt
erandanet
ika
kedokt
erangi
gi.
16
 c.Keper
luanpendi
dikanpenel
i
tian.
d.Dasarpembay
aranbi
ayapel
ayanankesehat
an,
dan
e.Dat
ast
ati
sti
kkesehat
an.
Menur
utPer
atur
anMent
eriKesehat
anNomor269Tahun
2008t
ent
angr
ekam medi
sdal
am pasal3meny
ebut
kanbut
ir
-
but
irmi
nimaly
anghar
usdi
muatunt
ukpasi
enr
awati
napdan
per
awat
an1har
isekur
ang-
kur
angny
amemuat
:
a.I
dent
if
ikasi
pasi
en;
b.Tanggal
danwakt
u;
c.Hasi
lanamnesi
s,mencakup sekur
ang-
kur
angny
a kel
uhan
danr
iway
atpeny
aki
t;
d.Hasi
lpemer
iksaanf
isi
kdanpenunj
angmedi
k;
e.Di
agnosi
s;
f
. Rencanapenat
alaksanaan;
g.Pengobat
anat
aut
indakan;
h.Per
set
ujuant
indakanbi
l
adi
per
lukan;
i
. Cat
atanobser
vasi
kli
nisdanhasi
lpengobat
an;
j
. Ri
ngkasanpul
ang(
dischar
gesummar
y);
k.Namadan t
andat
angan dokt
er,dokt
ergi
gi,at
au t
enaga
kesehat
ant
ert
ent
uyangmember
ikanpel
ayanankesehat
an;
l
. Pel
ayananl
ainy
angdi
l
akukanol
eht
enagaker
jakesehat
an
t
ert
ent
u;
m.Unt
uk pasi
en kasus gi
gidi
l
engkapidengan odont
ogr
am
kl
i
nik(
Fir
daus,
2008)
.

2.
1.3 Kepemi
l
ikandanPeny
impananRekam Medi
s
Menur
utPer
menkesNo.
269/
Menkes/
Per
/II
I/
2008pasal12
pemi
l
ikr
ekam medi
s adal
ah pel
ayanan kesehat
an.I
siny
a mi
l
ik
pasi
en,apabi
l
apasi
enmengi
ngi
nkani
sidar
irekam medi
ssada
beber
apakebi
j
akanm y
angdi
tempuh.Aday
angmengi
j
inkanpasi
en

17
 mengkopisecar
alengkapi
sidar
irekam medi
s,aday
angmembuat
r
ingkasansaj
asesuaidengankebut
uhanpasi
en,semuakebi
j
akan
i
nihar
usmendapatper
set
ujuant
erl
ebi
hdahul
udar
idokt
ery
ang
10
mer
awatpasi
endandi
rekt
urr
umahsaki
t.
Menur
utPer
menkes No.
269/
Menkes/
Per
/II
I/
2008 pasal8
peny
impanan r
ekam medi
s di
l
akukan sel
ama 5 (
li
ma) t
ahun
t
erhi
tungt
anggalt
erakhi
rpasi
enber
obat
.Apabi
l
aadahal
-haly
ang
ber
sif
atkhususdapatdi
tet
apkansendi
ri
,sedangkanr
ekam medi
s
y
angt
idakakt
ifdapatdi
buatmi
krof
il
m unt
ukbent
ukar
sipl
ainny
a.
Set
elahbat
aswakt
u5t
ahundi
l
ampaui
,rekam medi
sinakt
ifbol
eh
di
musnakan kecual
iri
ngkasan pul
ang dan per
set
ujuan t
indakan
10
medi
s.

2.
1.4 For
mul
i
rdanCar
aPengi
sianRekam Medi
s
Bany
akmacam unt
ukf
ormul
i
rrekam medi
syangdi
pakaidi
r
umah saki
t,namun har
us memenuhikeper
luan-
keper
luan y
ang
mendasar
. For
mul
i
r-f
ormul
i
r r
ekam medi
s sendi
dri t
idak
member
ikanj
ami
nandancat
atandat
amedi
syangt
epatdanbai
k,
apabi
l
a dokt
ermaupun st
afmedi
sny
ati
dak secar
a seksama
mel
engkapii
nfor
masiy
angdi
per
lukanpadaset
iapl
embar
anr
ekam
medi
s dengan bai
k dan benar
.For
mul
i
rrekam medi
s mel
i
put
i
f
ormul
i
rrekam medi
sunt
ukpasi
enr
awati
napdanf
ormul
i
rrekam
medi
srawatj
alan10
Sehubungan Ment
eri Kesehat
an RI No.
749
a/
MenKes/
Per
s/XI
I/
1989t
ent
angr
ekam medi
smaka

2.
1.4.
1 Ket
ent
uanPengi
sianRekam Medi
s
Rekam medi
shar
usdi
buatseger
adandi
l
engkapisel
uruhny
a
st
elah pasi
en mener
ima pel
ayanan dengan ket
ent
uan sebagai
ber
ikut
:
1.Set
iap t
indakan konsul
tasiy
ang di
l
akukan t
erhadap pasi
en,
18
 sel
ambat
-l
ambat
nyadal
am wakt
u1x24j
am har
usdi
tul
i
sdal
am
l
embar
anr
ekam medi
s;
2.Sebuah pencat
atan har
usdi
tandat
anganiol
eh dokt
er/
tenaga
kesehat
anl
ainny
asesuaidengankewenangandandi
tul
i
snama
ket
eranganny
aser
tadi
ber
itanggal
;
3.Pencat
atan y
ang di
buat ol
eh mahasi
swa kedokt
eran dan
mahasi
swal
ainny
adi
tandat
anganidanmenj
adit
anggungj
awab
dokt
ery
angmer
awatat
auol
ehdokt
erpembi
mbi
ngny
a;
4.Pencat
atany
angdi ehr
buatol esi
denshar
usdi
ket
ahui
olehdokt
er
pembi
mbi
ngny
a;
5.Dokt
ery
angmer
awatdapatmemper
bai
kikesal
ahanpenul
i
san
danmel
akukanny
apadasaati
tuj
ugaser
tadi
bubuhi
par
af;
6.Penghapusant
uli
sandengancar
aapapunt
idakdi
per ehkan10
bol

2.
1.4.
2 Penanggungj
awabPengi
sianRekam Medi
s
Rumahsaki
tsebagaisal
ahsat
usar
anapel
ayanankesehat
an
y
ang mel
akukan r
awati
nap maupun r
awatj
alan waj
i
b membuat
r
ekam medi
s.Yangmembuat
/mengi
sir
ekam medi
sadal
ahdokt
er
dant
enagaker
jaal
ainny
a:
1.Dokt
erumum,dokt
erspesi
ali
s,dokt
ergi
gi,dan dokt
ergi
gi
spesi
ali
syangmel
ayani
pasi
endi
rumahsaki
t;
2.Dokt
ert
amuy
angmer
awatpasi
endi
rumahsaki
t;
3.Resi
densy aksanakankepani
angmel tr
aankl
i
nik;
4.Tenaga par
amedi
k keper
awat
an dan t
enaga par
amedi
s non
keper
awat
any
angsedangt
erl
i
batdi
dal
am anat
aral
ain:Per
awat
,
per
awatgi
gi,bi
dan,t
enaga l
abor
ator
ium kl
i
nik,gi
zi
,anast
esi
,
pi
nat
aront
gen,
rehabi
l
itasi
medi
sdanl
ainsebagai
nny
a.
5.Dal
am haldokt
erl
uarneger
imel
akukanahl
iteknol
ogikedokt
eran
y
angber
upat
indakan/
konsul
tasikepadapasi
eny
angmembuat
r
ekam medi
sadal
ahdokt
ery
ang di
tunj
ukol
ehdi
rekt
urr
umah
saki
t(Depkes,
1997)
.

19
 Menur
utUndang-
Undang Nomor23 Tahun 1992 t
ent
ang
Kesehat
an menegaskan bahwa t
enaga kesehat
an adal
ah set
iap
or
angy
angmengabdi
kandi
ridal
am bi
dangkesehat
anser
tamemi
l
iki
penget
ahuandanat
auket
erampi
l
anmel
aluipendi
dikandibi
dang
kesehat
any
angunt
ukj
eni
stunt
utanmemer
lukankewenanganunt
uk
mel
akukanupay
akesehat
an.Tenagakesehat
any
angdi
aturdal
am
Pasal2 ay
at(
2)sampaidengan ay
at(
8)Per
atur
an Pemer
int
ah
Nomor32Tahun1996t
ent
angTenagaKesehat
ant
erdi
ridar
i:
- Tenagamedi
smel
i
put
idokt
erdandokt
ergi
gi;
- Tenagakeper
awat
anmel
i
put
iper
awatdanbi
dan;
- Tenagakef
armasi
anmel
i
put
iapot
eker
,anal
i
sfar
masidan
asi
stenapot
eker
;
- Tenaga kesehat
an masy
arakat mel
i
put
i epi
demi
olog
kesehat
an,ent
omol
og kesehat
an,mi
krobi
olog kesehat
an,
peny
uluhkesehat
an,
admi
nist
rat
orkesehat
andansani
tar
ian;
- Tenagagi
zimel
i
put
inut
ri
sioni
sdandi
eti
sien;
- Tenagaket
erapi
anf
isi
kmel
i
put
ifi
si
oter
api
s,okupasi
ter
api
s
dant
erapi
swi
car
a;
- Tenagaket
ekni
sianmedi
smel
i
put
iradi
ogr
afer
,radi
oter
api
s,
t
ekni
si gi
gi, t
ekni
si el
ekt
romedi
s, anal
i
s kesehat
an,
r
efr
aksi
oni
sopt
isi
en,ot
hot
ikpr
ost
eti
k,t
ekni
sit
ranf
usidan
per
ekam medi
s;
Dal
am UU Pr
akt
ik Kedokt
eran y
ang di
maksud dengan
”
Pet
ugas”adal
ahdokt
er,dokt
ergi
giat
aut
enagakesehat
anl
ain
y
ang member
ikan pel
ayanan l
angsung kepada pasi
en. Bi
l
a
meny
imakket
ent
uanper
undang–undangany
angada(
PPNo.32
Tahun 1996)
,maka y
ang di
maksud pet
ugas dal
am kai
tanny
a
dengant
enagakesehat
anadal
ahdokt
er,
dokt
ergi
gi,
per
awat
,bi
dan,
danket
ekni
si
anmedi
s.

20
2.
1.5Kel
engkapanPengi
sianBer
kasRekam Medi
s
Kel
engkapan pengi
sian dat
alembarr
esume r
ekam medi
s ol
eh
t
enagakesehat
anakanmemudahkandal
am membert
indakanat
aut
erapi
kepadapasi
en.Sel
aini
tuj
ugasebagaisumberdat
apadabagi
anr
ekam
medi
sdal
am pengol
ahandat
ayangkemudi
anakanmenj
adii
nfor
masi
y
angber
gunabagipi
hakmanaj
emendal
am menent
ukanl
angkah-
langkah
st
rat
egi
sunt
ukpengembanganpel
ay an10
anankesehat

2.
2. Ti
njauanAnal
i
saRekam medi
s

2.
2.1 Anal
i
sakuant
it
ati
f
Anal
i
siskuant
it
ati
fmer
upakant
el r
aah/ev
iewbagi
ant
ert
ent
udar
iisi
r
ekam medi
sgunamenemukankekur
angan,khususy
angt
erkai
tdengan
pencat
atan r
ekam medi
s. Anal
i
sis Kuant
it
aif di
sebut j
uga anal
i
sis
ket
idakl
engkapan bai
kfor
mul
i
ryang har
us ada maupun kel
engkapan
pengi
si
ani
tem dat
ayangt
erdapatpadaf
ormul
i
rsesuaidenganpel
ayanan
y
angdi
ber
ikanpadapasi
en
Kegi
atan anal
i
sa kuant
it
ati
f di
maksudkan unt
uk meni
l
ai
kel
engkapandankeakur
atanr
ekam medi
srawati
napdanr
awatj
alany
ang
di
mil
i
ki ol
eh sar
ana pel
ayanan kesehat
an. Unt
uk mel
akukanny
a
di
but
uhkan st
andar wakt
u anal
i
sa,mi
sal
nya y
ang di
tet
apkan ol
eh
or
gani
sasipr
ofesiat
aupunr
umahsaki
t.
Anal
i
sakuant
it
ati
frekam medi
s
r
awati
nap dapatdi
l
aksanakan saatpasi
en masi
h ber
ada disar
ana
pel
ayanankesehat t(
anRumahSaki concur
rentr
evi
ew)at
aupunsesudah
pasi
enpul r
ang(et
rospect
iver
evi
ew)
.Keunt
ungandar
ipenel
aahanr
ekam
medi
ssaatpasi
enmasi
hber
adadiRumahSaki
tyai
tut
erj
agany
akual
i
tas
kel
engkapan dat
a/i
nfor
masikl
i
nis dan pengesahanny
a(adany
a nama
l
engkap,t
andat
angant
enagakesehat
anat
aupasi
enat
auwal
i
,wakt
u
pember
ianpel
ayanan,i
dent
it
aspasi
endanl
ainny
a)dal
am r
ekam medi
s,
namunmembut
uhkanwakt
udanpet
ugasy
angbany
ak.

21
2.
2.1.
1 Tuj
uanAnal
i
saKuant
it
ati
f
1.Menent
ukankekur
anganpengi
siandat
arekam medi
sagardapat
di
kor
eksidenganseger
apadasaatpasi
enmasi
hdi
rawatdani
tem
dat
abel
um t
erl
upakan,gunamenj
ami
nef
ekt
if
it
aspengi
sianr
ekam
medi
sdanpenggunaanr
ekam medi
sdi
kemudi
anhar
i
2.Dapatmengi
dent
if
ikasibagi
any
angt
idakl
engkapdenganmudah
dapatdi
kor
eksidenganadany
asuat
upr
osedursehi
nggar
ekam
medi
slengkapdandapatdi
gunakanunt
ukpel
ayananpadapasi
en,
mel
i
ndungidar
ikasus hukum,memenuhiper
atur
an dan unt
uk
sumberdat
ast
ati
sti
kyangakur
at
3.Kel
engkapan r
ekam medi
s sesuai dengan per
atur
an y
ang
di
tet
apkan.
4.Menget
ahui
hal
-hal
yangber
pot
ensi
unt
ukmembay
argant
irugi

2.
2.1.
2 KomponenAnal
i
saKuant
it
ati
f
- Rev
iewI
dent
if
ikasi
o Memer
iksa set
iap hal
aman RM ,komponen i
dent
if
ikasi
mi
nimal
memuatnomorr
ekam medi
sdannamapasi
en
o Ji
kat
erdapathal
amany
anghi
l akukanr
ang,di
l evi
ew ul
ang
pemi
l
ikl
embarRM t
ersebut
- Rev
iewAut
ent
ikasi
o Memast
ikan bahwa penul
i
san dat
a RM mempuny
ai
aut
ent
if
ikasi
ber
upa:
 Tanggal
danj
am pel
ayanan
 Namat
erang,
tandat
angan,
ini
sial
pet
ugas
 Aksescomput
erber
upapasswor
d
- Rev
iewPel
apor
an
o Rekam medi
ssebagaisumberst
ati
sti
k,ol
ehkar
enany
adat
a

22
 y
ang ada di dal
amny
a mengacu t
erhadap kebut
uhan
pel
apor
ansesuaidenganj
eni
spel
ayanany
angdi
ber
ikandi
r
umahsaki
t
- Rev
iewPencat
atan
- Per
iksacat
atany
angt
idakl
engkapdant
idakdapatdi
baca.

- Per
iksabar
isdemibar
isdanapabi
l
aadabar
isany
angkosong
di
gar
isagart
idakdi
i
siol
ehpi
haky
angt
idakber
wenang

- Si
ngkat
an t
idak di
per
bol
ehkan, kecual
i sudah di
sepakat
i
ber
sama
- bi
l
a sal
ah pencat
atan maka bagi
an y
ang sal
ah di
gar
isdan
cat
atant
ersebutmasi
hter
baca,
- Ji
kakat
aat
aukal
i
maty
angt
idakt
erbaca,di
per
bai
kidengan
mencor
et kat
a at
au kal
i
mat y
ang t
idak j
elas kemudi
an
menul
i
sny
adenganl
engkapdanj
elas
- Bubuhi
par
afdant
anggal
olehpet
ugasy
angmenul
i
ster
sebut

2.
2. Anal
i
sisKual
i
tat
if
Rev
iewpengi
sianRM y
angber
kai
tandengankonsi
stensidan
i
siny
amer
upakanbukt
ibahwaRM t
ersebutakur
atdanl
engkap
Tuj
uanAnal
i
sisKual
i
tat
if
1.Mendukungkual
i
tasi
nfor
masi
2.Mer
upakanakt
if
it
asdar
iri
skmanagement
3.Membant
upember
iankodepeny
aki
tdant
indakany
angl
ebi
h
spesi
fi
k(pent
ingunt
ukpenel
i
tianmedi
s,st
udi
admi
nist
rasi
dan
unt
ukkl
aim)
4.Meni
ngkat
kan kual
i
tas pencat
atan,khususny
ayang dapat
mengaki
bat
kangant
irugi
padamasay
angakandat
ang
engkapani
5.Kel nfor
medconsent
23
 6.I
dent
if
ikasi
cat
atany
angt
idakkonsi
sten
7.Mengi
ngat
kan kembal
itent
ang pencat
atan y
ang bai
k dan
memper
li
hat
kanpencat
atany
angkur
ang
KomponenAnal
i
sisKual
i
tat
if
1. Rev
iewkel
engkapandankekonsi
stenandi
agnosi
s
 Di
agnosi
ssaatmasuk/
alasansaatmasukr
awat
 Pr
eoper
ati
vedi
agnosi
s
 Postoper
ati
vedi
agnosi
s
 Pat
ologi
caldi
agnosi
s
 Cl
i
nicaldi
agnosi
s
 Di
agnosi
sakhi
r/
utama
 Di
agnosi
ssekunder
2. Rev
iewkonsi
stensi
pencat
atan
Pencocokankonsi
stensi
ant
ara1bagi
andenganbagi
anl
ain
dandengansel
uruhbagi
an,
dimanadi
agnosi
sdar
iawal
sampai
akhi
rhar
uskonsi
sten,
ter
dapat3hal
yanghar
uskonsi
sten,
yai
tu:
 Cat
atanper
kembangan,
 I
nst
ruksi
dokt
er,
 Cat
atanobat

3. Rev
iewpencat
atanhal
-hal
yangdi
l
akukansaatper
awat
andan
pengobat
an
Rekam medi
shar
usmenj
elaskankeadaanpasi
ensel
ama
di
rawatdanhar
usmeny
impansel
uruhhasi
lpemer
iksaandan
mencat
att
indakany
angt
elahdi
l
akukanpadapasi
en

4. Rev
iewadany
ainf
ormedconsenty
angsehar
usny
aada
Menganal
i
sissur
atper
set
ujuandar
ipasi
enapakahsudah
di
i
sidenganbenardanl
engkapsesuai
denganpr
osedurdan
per
atur
any
angdi
buatsecar
akonsi
sten

24
5. Rev
iewcar
a/pr
akt
ikpencat
atan
 Bukt
ipencat
atant
epatwakt
u,ket
er l
bacaan(egi
bil
i
ty)
,
si
ngkat
andi
akui
,menghi
ndar
kankoment
arber
lebi
han.
 Pencat
atanhar
ust
idakada“
wakt
ukosong/t
imegaps”ant
ara
2penul
i
san,
khususny
apadasaatkeadaangawatdar
urat
,
di
manaadat
endensi
mencat
atl
ebi
hsedi
ki
tkar
ena
ket
erbat
asanwakt
u,sehi
nggaber
isi
kokesal
ahanbahkan
mungki
nmal
prakt
ik.
 Mudahdi
baca,
tul
i
sanhar
usbagus,
tint
ayangdi
gunakanhar
us
t
ahanl
ama,
penul
i
sandi
l
akukandenganhat
i-
hat
idanl
engkap.
 Ji
kat
erj
adi
kesal
ahanl
ebi
hbai
kdi
biar
kankemudi
andi
kor
eksi
,
t
idakbol
ehdi
tip-
ex.

6. Rev
iewhal
-hal
yangber
pot
ensi
meny
ebabkant
unt
utangant
irugi
Rekam medi
s har
us t
erdapatsemua cat
atan mengenai
kej
adi
an y
ang dapatmeny
ebabkan/
ber
pot
ensit
unt
utan kepada
i
nst
it
usipel
ayanankesehat
anbai
kol
ehpasi
enmaupunol
ehpi
hak
ket
iga

25
2.
3 Def
ini
siOper
asi
onal

No NamaVar i
abel Def i
nisiOper asional
1 Rev
iewIdent
if
ikasi Mengev al uasii dent i
fikasipasi en yang har us
dii
si secar a l engkap dan benar , sebagai
i
dent itas ut ama pasi en y ang har us
dicant umkant erutama:
No. RM,nama pasi en,umur ,j enis kel ami n,
alamat ,
Tidakl engkap:apabi la no RM,nama,umur ,
j
eni s kel ami n,al amat ,dan r uangan/ bangsal
belum t erisilengkap
2 Revi
ewAutent
if
ikasi Ver i
fikasi pel ayanan har us t erdapat nama
(v
eri
fi
kasi
) DPJP, tandat angandant anggal sertajam
Tidakl engkap:apabi latidakdi dapat kannama,
tandat angandanwakt upengi sianv erif
ikasi
3 Rev
iewPencat
atan Anal i
sis kel engkapan y ang mencakup
pencat atansemuai tem,padasemuaf ormul ir
rekam medi s,
Bai k:semuat erisi
,t uli
sanbi sadi baca,t idak
adacor etan, tidakadapenggunaant ip-
ex, cara
pembet ulandar ipenul i
sany angsal ahhar us
ditambahi cat atan y ang menj elaskan
kesal ahant er sebut ,parafdant anggal
4 Rev
iewPel
apor
an Mengev al uasi kel
engkapan yang
diperlukan/ necessar yr eport,y angmencakup
assessmentawalr awati nap,l embarCPPT,
Per setuj uan/ penol akant indakan

- AssessmentAwal Memast ikan assessment awal medi s

dii
siol ehdokt erdalam wakt u1x24j am
sejakpasi enditr
ansferker awatinap
Lengkap:dat atanggaldanwakt umasuk
rawati nap, di
agnosiskerja,i
ndikasirawat
i
nap,kel uhan ut ama,r iwayatpeny akit
sekar ang, pemer i
ksaan fi
sik,
pemer i
ksaan penunjang, r encana
pemecahan masal ah,v er
if
ikasi( nama
ter
ang, t anda t angan dan wakt u
verif
ikasi)semuat erisi
lengkap..

26
 - Lembar CPPT
(Catat
an Tidak Lengkap : bi la salah sat u
Perkembangan komponendiatasti
dakdii
si
Pasien  Lengkap :S- O-
A-P,nama dan t anda
Teri
ntegr
asi
) tangan/
paraf PPA, instr
uksi dokter
,
veri
fi
kasi

- Perset
ujuan/penol
ak  Tidak Lengkap : bi l
a sal ah sat u
an /penundaan komponent ersebutdiatasti
dakdi i
si
ti
ndakan  Biladibutuhkant indakanmedi s,maka
form persetuj
uan/penolakan/
keter
angan penundaan harus
diser
takan,dan di lengkapidengan 3
tandatangan, yait
ut andatangandokt er
,
perawat,danpasi en/walipasi
en.
 Lengkap :semua komponen ada dan
harusada3t andat angan,

5 Tul
isanTerbaca Apabila>80%t ul
i
sandapatdibaca
6 Si
ngkatan Apabila didapatkan si
ngkatan y ang t
idak
sesuai dengan daf tar si ngkat
an y ang
dibakukanolehRSUDR. AKarti
niJepara

27
 BABI
II

HASI
L

3.
1 Anal
i
sisKual
i
tat
if

3.
1.1 Rev
iewKel
engkapandanKonsi
stensi
Diagnosi
s
Set
iap r
ekam medi
syang di
j
adi
kan sampel
,di
l
akukan
peni
njauan t
erhadap di
agnosi
s saatmasuk at
au al
asan at
au
i
ndi
kasir
awati
nap,di
agnosi
spr
edanpostoper
ati
f(khususunt
uk
pasi
en y
ang di
l
akukan t
indakan oper
ati
f)
,di
agnosi
s kl
i
nis at
au
di
agnosi
s ut
ama,dan di
agnosi
s sekunderat
au di
agnosi
syang
meny
ert
ai,apakahsesuaiat
aut
idak,ser
tat
eri
siat
aut
idak.Dar
i
hasi
lpeni
njauan t
erhadap 200 r
ekam medi
s,sebagi
an besar
komponenset
idakny
ater
isi
.

3.
1.2 Rev
iewKonsi
stensi
Pencat
atan
Set
iap r
ekam medi
s di
l
akukan peni
njauan t
erhadap
pencat
atanant
arasat
ubagi
andenganbagi
any
angl
ain,di
mana
di
agnosi
sawalhi
nggaakhi
rhar
uskonsi
sten.Ti
gakomponeny
ang
di
nil
aiant
aral
aincat
atanper
kembangan(
S-O-
A-P)
,inst
ruksidokt
er,
dan cat
atan obat
.Dar
ihasi
lpeni
njauan,sel
uruh r
ekam medi
s
t
ercat
atsecar
a konsi
sten,meski
pun t
erdapatbeber
apa r
ekam
medi
syangt
idakt
eri
sipadasal
ahsat
ukomponen.

3.
1.3 Rev
iewPencat
atanHal
-hal
yangdi
l
akukanSaatPer
awat
andan
Pengobat
an
Set
iap r
ekam medi
s har
us menul
i
skan keadaan pasi
en
sel
amadi
rawatdanmeny
impansel
uruhhasi
lpemer
iksaanser
ta
mencat
att
indakany
angt
elahdi
l
akukanpadapasi
en.Padasampel

28
 r
ekam medi
s,pencat
atant
erkai
tper
awat
andanpengobat
anpasi
en
t
elahdi
l
akukandenganbai
k.

3.
1.4 Rev
i aI
ewAdany nf
ormedConsent
Set
iapr
ekam medi
smemi
l
ikil
embarper
set
ujuany
angwaj
i
b
t
eri
siol
ehpasi
en,kel
uar
gapasi
en,dant
enagamedi
s,ol
ehkar
ena
l
embart
ersebutmenj
adibukt
iser
taawalpel
aksanaant
indakan
kedokt
eran y
ang l
egal ber
dasar
kan per
set
ujuan pasi
en at
au
kel
uar
gapasi
en.Haly
angdi
ti
njauadal
ahapakahsur
atper
set
ujuan
dar
ipasi
ensudaht
eri
sidenganbenardanl
engkapsesuaidengan
pr
osedurdanper
atur
any
angdi
buatsecar
akonsi
sten.Padasampel
r
ekam medi
syang di
per
iksa,sel
uruhny
atel
ah mengi
sil
embar
i
nfor
medconsent
,meski
punt
erdapatbeber
apar
ekam medi
syang
komponenl
embarper
set
ujuanny
ati
dakl
engkapt
eri
si.

3.
1.5 Rev
iewCar
aat
auPr
akt
ikPencat
atan
Set
iapr
ekam medi
sdi
l
akukanpeni
njauant
erhadapcar
aat
au
pr
akt
ikpencat
atany
angdi
l
akukanol
eht
enagamedi
s.Hal
-haly
ang
menj
adi
bahanpeni
njauan:
 Bukt
ipencat
atant
epatwakt
u,ket
er l
bacaan(egi
bil
i
ty)
,si
ngkat
an
t
erhadap i
sti
l
ah y
ang di
akuiol
eh i
nst
ansiset
empat
,dan
menghi
ndar
kankoment
arber
lebi
han.
 Pencat
atant
idakbol
ehada“
wakt t
ukosong/i
megaps”ant
ara
duapenul
i
san,khususny
apadasaatkondi
sigawatdar
uratat
au
emer
gency
,di
manat
endensipencat
atanl
ebi
hsedi
ki
tkar
ena
ket
erbat
asan wakt
u sehi
ngga r
isi
ko t
inggit
imbulkesal
ahan
bahkankemungki
nanmal
prakt
ik.
 Tul
i
sanbagusdanmudaht
erbaca,t
int
ayangdi
gunakanhar
us
t
ahan l
ama,ser
ta penul
i
san di
l
akukan dengan hat
i-
hat
idan

29
 l
engkap.
 Ji
kat
erj
adikesal
ahanl
ebi
hbai
kdi
biar
kankemudi
andi
kor
eksi
sesuaidengankai
dahpembet
ulant
uli
sanpadar
ekam medi
s,
t
idakbol
ehdengant
int t
apenghapus(i
p-ex)
.
Sel
uruh sampel r
ekam medi
stel
ah memenuhi empat
komponen umum diat
as,namun masi
h bany
ak r
ekam medi
s
memi
l
ikikendal
ater
utamapadat
uli
sandokt
ery
angt
idakdapat
t
erbaca.

3.
1.6 Rev
iewHal
-hal
yangBer
pot
ensi
Meny
ebabkanTunt
utanGant
iRugi
Rekam medi
s har
us memi
l
ikisemua cat
atan mengenai
kej
adi
an y
ang dapatmeny
ebabkan at
au pot
ensimeni
mbul
kan
t
unt
utankepadai
nst
it
usipel
ayanankesehat
an,bai
kol
ehpasi
en
maupun pi
hak ket
iga. Per
lu adany
a koor
dinasi y
ang bai
k
ant
art
enaga medi
syang ber
tugas,t
erut
ama y
ang ber
tanggung
j
awab padapencat
atanr
ekam medi
spasi
ensej
akawalmasuk
r
awati
naphi
nggakel
uardar
irumahsaki
t.

3.
2 Anal
i
sisKuant
it
ati
f
Ber
dasar
kanhasi
lpengumpul
andat
adar
iber
kasr
ekam
medi
sdi
inst
alasi
rawati
napRSUPR.
AKar
ti
niJepar
aper
iode16–
23Desember2017di
dapat
kan200r
ekam medi
sdar
i25dokt
er
penanggungj
awab,
11Kel
ompokSt
afMedi
s(KSM)
.
Tabel
2.Di
str
ibusi
juml
ahr
ekam medi
spasi
enr
awati
napRSUDR.
A
Kar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2017
Jumlah
No NamaDokt
er KSM
RM
1 dr
.Ti
ni,Sp.
KJ Psi
ki
at r
i 10
2 dr
.Umi,Sp.
PD Penyaki
tDal
am 10
3 dr
.Erl
i
eza,Sp.
PD Penyaki
tDal
am 10
4 dr
.EdyMarsono, Penyaki
tDal
am 10
30
 Sp.PD
dr.AndriSiregar,
5 Sp.PD PenyakitDalam 10
6 dr.TeguhW, Sp.S PenyakitSaraf 10
7 dr.Hasanudi n,Sp.S PenyakitSaraf 10
8 dr.SyaharBanu, Sp.B Bedah 10
9 dr.TriMar t
honi,Sp. B Bedah 10
10 dr.Hermawan, Sp. B Bedah 10
11 dr.Dhanan, Sp.OT Ort
hopedi 10
12 dr.Dinar,Sp.THT- KL THT-KL 5
13 dr.Dian,Sp.THT- KL THT-KL 5
15 dr.Calvi
nus, Sp.OG Obstetr
i Gi
nekologi 5
16 dr.Bagus, Sp.OG Obstetr
i Gi
nekologi 5
17 dr.Dity
a,Sp. OG Obstetr
i Gi
nekologi 5
18 dr.Arsya,Sp.OG Obstetr
i Gi
nekologi 5
19 dr.Shuhuf i
,Sp.KK Kuli
tdanKel amin 5
JantungdanPembul uh
20 dr.Dedie,Sp.JP Darah 10
21 dr.Edwin,Sp.A Anak 10
22 dr.Fenty,Sp.A Anak 10
23 dr.Tri
adiK, Sp.
P PenyakitParu 10
24 dr.I
wan, Sp.P PenyakitParu 10
25 dr.Tit
a,Sp.M Mata 5
  Total   200

3.
2.1 Rev
iewI
dent
if
ikasi
Ti
njauani
dent
if
ikasimencakuppemer
iksaanset
iaphal
aman
r
ekam medi
s,komponeni
dent
if
ikasi
mini
mal
memuatnomorr
ekam
medi
s dan nama pasi
en.Ji
ka t
erdapathal
aman y
ang hi
l
ang,
di
l
akukan r
evi
ew ul
ang pemi
l
ikl
embarr
ekam medi
ster
sebut
.
Rev
iewi
dent
if
ikasir
ekam medi
sdi
kat
akant
idakl
engkapbi
l
ati
dak
adanomorRekam Medi
s,Namapasi
en,j
eni
skel
ami
n,al
amat
,at
au
namar
uangan/
bangsal
tempatpasi
endi
rawatbel
um t
eri
si.
Tabel
3.Rev
iewi
dent
if
ikasi
rekam medi
spasi
enr
awati
napRSUD
R.
AKar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2017

31
 Juml
ahrekam
No I
dent
it
aspasi
en Per
sent
ase(
%)
medis
1 Lengkap 200 100
2 Ti
dakLengkap 0 0
Juml
ah 200 100

Ber
dasar
kant
abelr
evi
ewi
dent
if
ikasidi
atas,dapatdi
ket
ahui
bahwa dar
irekam medi
syang ber
juml
ah 200,di
l
ihatdar
idat
a
nomorr
ekam medi
s,namapasi
en,di
agnosi
s,umur
,jeni
skel
ami
n,
al
amatdanr
uangper
awat
an,di
dapat
kanbahwadat
aident
if
ikasi
pasi
en r
awati
nap diRSUD R.
A Kar
ti
niJepar
a per
iode 16-
23
Desember2017t
elaht
eri
sil
engkap(
100%)
.

3.
2.2 Rev
iewVer
if
ikasi
Tabel
4.Rev
iewv
eri
fi
kasi
dat
arekam medi
spasi
enr
awati
nap
RSUDR.
AKar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2017
Veri
fi
kasi Assessment Per
sentase Lembar Per
sentase
No
data Awal (%) CPPT (%)
1 Lengkap 200 100 200 100
Ti
dak
2 0 0
Lengkap
Juml
ah 200 100 200 100

Dar
itabel
ver
if
ikasi
dar
iassessmentawal
danCPPTt
ersebutdi
atas,
dengan mel
i
hatpada komponen dat
ayang mel
i
put
inama dan
t
andat
angan dokt
er penanggungj
awab pasi
en ser
ta adany
a
ket
eranganwakt
udi
l
akukanny
aver
if
ikasi
,di
dapat
kankesel
uruhan
r
evi
ew v
eri
fi
kasidat
arekam medi
spasi
enr
awati
napRSUD R.
A
Kar
ti
niJepar
a per
iode 16-
23 Desember2017 t
elah memenuhi
st
andarat
urankel
engkapanv
eri
fi
kasi
rekam medi
(100%)
.

32
3.
2.3 Rev
iewPencat
atan
Rev
iew pencat
atan mencakup anal
i
sis kel
engkapan y
ang
mel
i
put
icar
apencat
atansemuai
tem,padasemuaf
ormul
i
rrekam
medi
s
Tabel5.Rev
iew pencat
atandat
arekam medi
spasi
enr
awati
nap
RSUDR.
AKar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2017
Komponen Ya Ti
dak Per
sent
ase
Tul
i
sanTer
baca 118 82 59%
AdaCor
etan 162 38 81%
Ti
dakadaTi
pe-
x 0 200 100%
Ti
dakdi
l
akukan 100%
pembenar
an*
*
)Car
a pembet
ulan dengan set
iap bar
isy
ang sal
ah,menambah
cat
atany
angmenj
elaskankesal
ahant
ersebut
,memuatt
anggaldan
par
af.
Ber
dasar
kant
abelpencat
atandat
arekam medi
ster
sebut
di
atas,dapat di
ket
ahuibahwa dar
i200 r
ekam medi
syang
di
eval
uasi
,di
dapat
kansebany
ak118r
ekam medi
syangt
uli
sanny
a
t
erbaca(
59%)
,ter
dapatcor
etanpada162r
ekam medi
s(81%)
,ti
dak
di
dapat
kanpenggunaant
ipe-
xunt
ukmenghapust
uli
sany
angsal
ah,
namun,
dar
ipenul
i
sany
angsal
ah,
semuany
a(100%)t
idakdi
tambah
ket
erangandant
anggal
maupunpar
af.

3.
2.4 Rev
iewPel
apor
an
Ber
dasar
kan hasi
lrekapi
tul
asi dat
a umum di at
as,
di
dapat
kan r
ekapi
tul
asidat
a khusus at
as peni
l
aian t
erhadap
pengi
si
an dokumen r
ekam medi
s ol
eh 25 dokt
er spesi
ali
s
penanggungj
awabpasi
endiI
nst
alasiRawatI
napRSUR.
A.Kar
ti
ni
Jepar
asebagai
ber
ikut:

33
Tabel
5.Rev
iewpel
apor
andat
arekam medi
spasi
enr
awati
napRSUDR.
AKar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2017
Ass.Awal AssCPPT Persetuj
uanTindakan
No NamaDokt
er Juml
ahRM I
dent
it
as  
1x24j
am
Lengkap % Lengkap % Jumlah Ket
1 dr.Tini,Sp. KJ 10 100% 100% 7 70% 10 100% N/ A N/A
2 dr.Umi ,Sp. PD 10 100% 100% 7 70% 10 100% N/ A N/A
3 dr.Erli
eza, Sp. PD 10 100% 100% 8 80% 10 100% N/ A N/A
4 dr.EdyMar sono, Sp.PD 10 100% 100% 4 40% 10 100% 6 60%
5 dr.Andr iSi r
egar ,Sp.PD 10 100% 100% 10 100% 10 100% 6 60%
6 dr.TeguhW, Sp.S 10 100% 100% 4 40% 10 100% 8 80%
7 dr.Hasanudi n,Sp.S 10 100% 100% 5 50% 10 100% 6 60%
8 dr.SyaharBanu, Sp.B 10 100% 100% 7 70% 10 100% 8 80%
9 dr.TriMar thoni,Sp. B 10 100% 100% 5 50% 10 100% 6 60%
10 dr.Her mawan, Sp. B 10 100% 100% 8 80% 10 100% 6 60%
11 dr.Dhanan, Sp.OT 10 100% 100% 4 40% 10 100% 7 70%
12 dr.Dinar ,Sp. THT- KL 5 100% 100% 4 80% 5 100% 2 40%
13 dr.Dian, Sp. THT- KL 5 100% 100% 4 80% 5 100% 3 60%
15 dr.Calvinus, Sp.OG 5 100% 100% 2 40% 5 100% 5 100%
16 dr.Bagus, Sp. OG 5 100% 100% 2 40% 5 100% 5 100%
17 dr.Ditya,Sp. OG 5 100% 100% 1 20% 5 100% 5 100%
18 dr.Arsy a,Sp. OG 5 100% 100% 2 40% 5 100% 5 100%
19 dr.Shuhuf i
, Sp.KK 5 100% 100% 3 60% 5 100% 4 80%
20 dr.Dedi e,Sp. JP 10 100% 100% 8 80% 10 100% 8 80%
21 dr.Edwi n, Sp. A 10 100% 100% 1 10% 6 60% 8 80%
22 dr.Fenty ,Sp. A 10 100% 100% 4 40% 10 100% 7 70%
23 dr.Triadi K, Sp.P 10 100% 100% 10 100% 9 90% 8 80%
24 dr.I
wan, Sp. P 10 100% 100% 6 60% 9 90% 8 80%
25 dr.Tita,Sp. M 5 100% 100% 3 60% 5 100% 5 100%
  Total 200 100% 100% 112 56.00% 194 97% 126 74.1%

34
 Ber
dasar
kant
abel
rev
iewpel
apor
andat
arekam medi
spasi
enr
awat
i
napRSUDR.
AKar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2017di
atas,dapat
di
ket
ahuibahwa dar
i200 r
ekam medi
syang di
eval
uasi
,di
dapat
kan
sel
uruhr
ekam medi
ster
tul
i
sident
it
aspasi
endant
eri
sidal
am 1x24j
am
set
elahpasi
enmasukbangsalper
awat
an(
100%)
.Sebany
ak112r
ekam
medi
smemi
l
ikiasesmenawall
engkap(
56%)
,yai
tubagi
ant
anggal
,ri
way
at
al
ergiobat
,indi
kasir
awati
nap,
kel
uhanut
ama,
riway
atpeny
aki
tsekar
ang,
r
iway
atpeny
aki
tdahul
u,r
iway
atkel
uar
ga,r
iway
atsosi
alekonomi
,ri
way
at
pemakai
an obat
,pemer
iksaan f
isi
k,pemer
iksaan penunj
ang,di
agnosi
s
ker
ja,
diagnosi
sbandi
ng,
ter
api
,danv
eri
fi
kasi
ter
isi
.
Dar
isel
uruh komponen y
ang menj
adipeni
l
aian pada bagi
an
asesmenawal
,hany
akomponent
anggal
,kel
uhanut
ama,
riway
atpeny
aki
t
sekar
ang,r
iway
atpeny
aki
tdahul
u,di
agnosi
sker
ja,r
encanaawal
,ter
api
,
dan v
eri
fi
kasi y
ang t
eri
si l
engkap (
100%)
, sedangkan komponen
pemer
iksaan f
isi
k dan pemer
iksaan penunj
ang, t
ingkat pengi
sian
mendekat
ilengkapdengan197dar
i200r
ekam medi
ster
isi
(98,
50%)
.
Padakomponenr
iway
atal
ergiobat
,hany
a51r
ekam medi
syang
t
eri
si(
25,
50%)
.Sebany
ak101r
ekam medi
ster
isikomponendi
agnosi
s
bandi
ng (
53,
16%) dan 111 r
ekam medi
ster
isikomponen r
iway
at
pemakai
anobat(
55,
50%)
.Komponeni
ndi
kasi
rawati
naphany
a113r
ekam
medi
syangt
eri
si(
56,
50)
,sedangkankomponenr
iway
atsosi
alekonomi
hany
ater
isi116dar
i200r
ekam medi
s(58%)
.Penul
i
sanr
iway
atsosi
al
ekonomiser
ingkal
iter
lewatol
eh t
enaga medi
s kendat
ilet
ak kol
om
penul
i
sant
epatset
elahr
iway
atkel
uar
ga,y
angdal
am pengambi
l
andat
a
t
eri
sisebany
ak134r
ekam medi
s(67%)
.
Pada l
embar asesmen medi
ster
int
egr
asi (
CPPT)
,dar
iti
ga
komponeny
ang di
nil
ai,pengi
sianper
kembanganpasi
en(
S-O-
A-P)dan
v
eri
fi
kasidokt
erpenanggungj
awabpasi
ent
eri
sisel
uruhny
a(100%)
.Pada
komponeni
nst
ruksidokt
er,hany
a6dar
i200r
ekam medi
syangt
idak
t
ert
uli
sat
aut
eri
si(
97%)
.
Padal
embarper
set
ujuant
indakan,sebany
ak126dar
i200r
ekam
35
medi
ster
isil
engkap,mul
aidar
ikomponen per
set
ujuan /penol
akan /
penundaandant
igakomponent
andat
anganv
eri
fi
kasil
embarper
set
ujuan
(
74.
10%)
.
Dar
i200r
ekam medi
s,sebany
ak118r
ekam medi
sdengant
uli
san
t
angandokt
erat
aut
enagamedi
syangdapatt
erbaca(
59%)
.Hali
niper
lu
menj
adiper
hat
iankhususkar
enat
uli
sandokt
erat
aupet
ugasmedi
syang
t
idak dapat t
erbaca akan menj
adi f
atal apabi
l
a di
mint
a
per
tanggungj
awaban ny
a bi
l
amana t
erj
adikesal au er
ahan at rordal
am
pel
ayananpasi
en.

36
 BABI
V

PEMBAHASAN

Dar
ihasi
lpengumpul
andat
adar
iber
kasr
ekam medi
sdi
i
nst
alasir
awati
nap RSUP R.
A Kar
ti
niJepar
a per
iode 16 – 23
Desember2017dar
i25dokt
erpenanggungj
awab,11Kel
ompok
St
afMedi
s(KSM)di
dapat
kan200r
ekam medi
s.

1.Anal
i
saKual
i
tat
if
Dengan di
l
akukan anal
i
sis kual
i
tat
if i
ni maka akan
menghasi
l
kanpeni
ngkat
anpr
osent
asekel
engkapanr
ekam medi
s
dan di
har
apkan 100% l
engkap dan konsi
sten,sehi
ngga akan
meni
ngkat
kankual
i
tasi
nfor
masikepenanggungbi
ayay
angj
uga
akanmeni kani
ngkat ncomekei
nst
it
usi
pel
ayanankesehat
an.
Dar
ihasi
lpeni
njauankel
engkapandankonsi
stensidi
agnosi
s
t
erhadap200r
ekam medi
s,sebagi
anbesarkomponent
eri
si.Unt
uk
konsi
stensipencat
atan di
agnosi
s,per
awat
an,dan pengobat
an
menunj
ukkanl
engkap(
100%)t
elaht
eri
si
.
Padasampelr
ekam medi
syangdi
per
iksa,sel
uruhny
atel
ah
mengi embari
sil nfor
med consent
,meski
pun t
erdapatbeber
apa
r
ekam medi
syang komponen l
embarper
set
ujuan ny
a bel
um
l
engkapt
eri
si
.
Sel
uruhsampelr
ekam medi
stel
ahmemenuhikai
dahcar
a
penul
i
san umum,namun masi
h bany
ak r
ekam medi
s memi
l
iki
kendal
ater
utamapadat
uli
sandokt
ery
angt
idakdapatt
erbaca.
Ket
idakl
engkapanmaupunpengi
siant
idakkonsi
stendanpenul
i
san
y
angt
idakt
erbaca,ber
pot
ensimeny
ebabkant
unt
utangant
irugi
y
angakanmer
ugi
kanpi
hakpasi
enmaupunr
umahsaki
t.

2.Anal
i
saKuant
it
ati
f

37
 Anal
i
sa kuant
it
ati
f di
l
akukan dengan car
a menganal
i
sis
set
iap l
embar
-lembar r
ekam medi
s sesuaidengan l
amany
a
per
awat
any
angmel
i
put
ikel
engkapanl
embar
anmedi
s,padabagi
an
i
dent
it
aspasi
enhar
usadanamadannomorr
ekam medi
s.Apabi
l
a
suat
uhal
amant
idakmemi
l
ikii
dent
it
asmakahar
usdi
rev
iew unt
uk
memast
ikan apakah i
a mi
l
ik pasi
en y
ang dokumen r
ekam
medi
sny
asedangdi
anal
i
si aubukan10
sat
Dar
ihasi
lpengamat
anunt
ukdat
arekam medi
spasi
enr
awat
i
napRSUDR.
AKar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2017,dar
i
r
evi
ewi
dent
if
ikasidanr
evi
ewv
eri
fi
kasit
elaht
eri
sil
engkap(
100%)
.
I
sianpadar
evi
ew i
dent
if
ikasipadaset
iapl
embarber
kasr
ekam
medi
kter
masukdat
aadmi
nist
rat
ivesebagaii
nfor
masidemogr
afi
har
usl
ahdi
i
sidenganl
engkapkar
enaj
i
kat
idakdi
i
siber
aki
batt
idak
dapatmember
iinf
ormasii
dent
it
as pasi
en sebagaibasi
s dat
a
st
ati
sti
k, r
iset dan sumber per
encanaan r
umah saki
t at
au
11
or
gani
sasipel
ayanankesehat
an. Aki
baty
angl
ainadal
aht
idak
dapatmember
ikani
nfor
masipent
ingpadaaspekhukum sebagai
j
ami
nan kepast
ian hukum at
as dasarkeadi
l
an pada kegunaan
r s12
ekam medi
Padar
evi
ewpencat
atandat
arekam medi
sdi
dapat
kanhany
a
59% dat
arekam medi
syang t
uli
sanny
ater
baca.Hali
niper
lu
menj
adi
per
hat
iankhususkar
enat
uli
sandokt
erat
aupet
ugasmedi
s
y
ang t
idak dapatt
erbaca akan menj
adif
atalapabi
l
a di
mint
a
per
tanggungj
awabanbi
l
amanat
erj
adikesal auer
ahanat rordal
am
pel
ayananpasi
en,sel
aini
tuj
ugadapatmer
ugi
kanpi
hakr
umah
saki
tter
utama dokt
erdan per
awatdal
am menanganipasi
en
apabi
l
adi
but
uhkandal
am r
anahhokum.Ter
dapatcor
etanpada162
r
ekam medi
s(81%)
,namunt
idakdi
tambahket
erangandant
anggal
maupun par
afpada pembenar
an t
ersebut
.Hali
nit
idak sesuai
dengankai
dahpenul
i
sanr
ekam medi
syanghar
usmenambahkan
ket
erangan,
par
afdanwakt
upembet
ulan,
hali
niunt
ukmenghi
ndar
i
38
adany
akesal
ahpahamandanket
erl
i
bat
anpi
hakt
idakber
wenang
dal
am penul
i
san r
ekam medi
s.Hali
nit
idak sesuaidengan
Per
menkesNo.
269 MENKES/
PER/
II
I/
2008 t
ent
ang r
ekam medi
s
babI
IIpasal5ay
at(
6)bahwapembet
ulansebagai
manadi
sebut
kan
padaay
at(
5)hany
adapatdi
l
akukandengancar
apencor
etant
anpa
menghi
l
angkancat
atany
angdi
bet
ulkandandi
bubuhipar
afdokt
er,
dokt
ergi
giat
aut
enagakesehat
ant
ert
ent
uyangber
sangkut
an
Padar
evi
ew pel
apor
anassessmenawalhany
a112r
ekam
medi
syangl
engkap(
56%)
.Dar
iasesmenmedi
ster
int
egr
asi
(CPPT)
di
dapat
kan 194 r
ekam medi
syang t
eri
sil
engkap (
97%)
.Pada
l
embarper
set
ujuant
indakan,sebany
ak126dar
i200r
ekam medi
s
t
eri
sil
engkap(
74.
10%)
.

39
 BABI
V

KESI
MPULANDANSARAN

4.
1 Kesi
mpul
an

Ber
dasar
kanhasi
lpembahasanmengenaiTi
njauanAnal
i
sis
kual
i
tat
ifdankuant
it
ati
fpengi
sianr
ekam medi
sinst
alasir
awati
nap
RSUDR.
AKar
ti
niJepar
aper
iode16-
23Desember2017y
angt
elah
di
saj
i
kanpadababI
II
,dapatdi
simpul
kanbahwaanal
i
siskual
i
tat
if
menunj
ukkani
dent
if
ikasidanr
evi
ew v
eri
fi
kasit
elaht
eri
sil
engkap
(
100%)
.Sedangkanmasal
ahy
angdi
dapat
kanadal
ahpadar
evi
ew
pencat
atandat
arekam medi
sdi
dapat
kanhany
a59% dat
arekam
medi
syangt
uli
sanny
ater
baca.Sel
aini
tut
erdapatcor
etanpada162
r
ekam medi
s(81%)
,namunt
idakdi
tambahket
erangandant
anggal
maupunpar
afpadapembenar
ant
ersebut
.Sedangkananal
i
sispada
masi
ng-
masi
ngassessmenawalmenunj
ukkanadany
a88r
ekam
medi
s(44%)
,assesmenmedi
ster
int
egr
asi(
CPPT)di
dapat
kan6
r
ekam medi
s(3%)danl
embarper
set
ujuant
indakant
erdapat74
r
ekam medi
s(25.
9%)y
angt
idakt
eri
sidenganl
engkap.
Ber
dasar
kan anal
i
sis kual
i
tiat
ifdi
dapat
kan bahwa semua
komponenkel
engkapandankonsi
stensidi
agnosi
ster
isidengan
l
engkap.Pada sampelr
ekam medi
syang di
per
iksa,sel
uruhny
a
t
elah mengi embar i
si l nfor
med consent
, meski
pun t
erdapat
beber
apar
ekam medi
syangkomponenl
embarper
set
ujuanny
a
bel
um l
engkapt
eri
si.Sel
uruhsampelr
ekam medi
stel
ahmemenuhi
kai
dahcar
apenul
i
sanumum,namunmasi
hbany
akr
ekam medi
s
memi
l
ikikendal
ater
utamapadat
uli
sandokt
ery
angt
idakdapat
t
erbaca.

40
4.
2 Sar
an

Sar
any
angdapatkami
ajukangunameni
ngkat
kanmut
u
pel
ayananr
ekam medi
ster
utamadal
am hal
pengi
siandokumen
r
ekam medi
spasi
enr
awati
napdi
RSUDR.
AKar
ti
niJepar
aadal
ah
sebagai
ber
ikut
:

1.Per
lu adany
a r
evi
si SOP y
ang l
ebi
h det
ailt
ent
ang
kel
engkapanpencat
atanr
ekam medi
sagarmudahdi
pahami
dandi
ter
apkanol
ehpet
ugaskesehat
an.

2.Unt
uk koor
dinat
or r
ekam medi
s, di
har
apkan l
ebi
h
meni
ngkat
kan kedi
sipl
i
nan kepada semua pi
hak y
ang
ber
tanggung j
awab mengi
ngat pent
ingny
a kel
engkapan
pengi
si
anber
kasr
ekam medi
ssebagaipenunj
angakr
edi
tasi
r
umahsaki
tdankesi
nambungandat
apasi
en.

3.Unt
ukdokt
erpenanggungj
awabpasi
endi
har
apkanunt
uk
l
ebi
hmemper
hat
ikanpengi
siankel
engkapany
angber
kai
tan
denganadmi
nist
rat
ifser
tapenul
i
sanagarl
ebi
hmudahunt
uk
di
baca dan di
pahamiol
eh pet
ugas kesehat
an l
ainy
ang
memegang pasi
en,agar menghi
ndar
ikesal
ahan dal
am
pel
ayanankepadapasi
en.

4.Per
l acr
uadany oscheckul assembl
ang/ i
ngdananal
i
zing
y
angl
ebi
htel
i
tit
erhadapkel
engkapandanpengi
sianber
kas
r
ekam medi
s.

41
 DAFTARPUSTAKA

1.Per
atur
an Ment
eriKesehat
an.2009.Undang-
undang No.36 Tahun 2009
ent
angKesehat
an.
2.Per
atur
anMent
eriKesehat
anNo.269Tahun2008t
ent
angRekam Medi
s
www.
depkes.
go.
id.Di
aksest
anggal
17Desember2017.
3.Mur
dani
,(2007)
,PengembanganSi
stem I
nfor
masir
ekam Medi
sRawatj
alan
unt
ukMendukungEv
aluasiPel
ayanandiRSUBi
naKasi
hAmbar
awa,Tesi
s,
Ti
daki
publ
i
ksai
kan,
Uni
ver
sit
asDi
penogor
o,Semar
ang.
4.Sabar
guna,(
2007)
,Si
stem I
nfor
masiManaj
emenRumahSaki
t.
Konosar
ium
RumahSaki
tIsl
am Jat
eng-
DIY.Yogay
akar
ta.
5.Pour
asghar
,F.
,Kazemi
,A.
,Mal
ekaf
zal
i
,h.
,El
l
eni
us,J.
,andFor
s,U.
,(2008)
,
WhatTheyFi
l
linToday
,MayNotbeUsef
ulTomor
row:LessonLear
nedf
rom
St
udy
ingMedi
calr
ecor
dsatTheWomanHospi
tali
nTabr
iz,I
ran,BMCpubl
i
c
Heal
th,
vol
.8.
6.Gi
yana,Fr
ent
i,2012,‘
Anal
i
sisSi
stem Pengel
olaanRekam Medi
sRawatI
nap
RumahSaki
tDaer
ahKot
aSemar
ang’
,Jur
nalKesehat
anMasy
arakat
,Vol
ume
1,
Nomor2,
Tahun2012,
Hal
aman48-
61.
7.Ri
skawat
i,R.
H.,Sudr
a,R.
I.(
2011)Anal
i
sisPenul
i
sanDi
agnosi
spadaLembar
i
ngkasanRi
way
atPeny
aki
tPasi
enRawatI
napPasi
enBedahTr
iwul
anITahun
2011 er
dasar
kanTer
minol
ogiMedi
sdiRSUD Kar
angany
ar.Jur
nalRekam
Medi
s.Kar
angany
ar:
Api
kesMi
tr
aHusada.
8.EdnaK.
Huf
fman.1994.Heal
thI
nfor
mat
ionManagement
,Edi
si10.Ber
wyn
l
l
ioni
s:Phy
sici
ans’
recor
dcompany
.
9.Per
atur
an Ment
eriKesehat
an nomor 36 t
ahun 2012 t
ent
ang Rahasi
a
Kedokt
eran.
10.Depar
temenKesehat
anRIDi
rekt
oratPel
ayananMedi
k,PedomanPengel
olaan
Rekam Medi
sRumahSaki
tDi
Indonesi
a,Rev
isi
I,Depkes,
Jakar
ta:
1997.
11.Hat
ta,R.Gemal
a.,2010,Pedoman Manaj
emen I
nfor
masiKesehat
an di
Sar
anaPel
ayananKesehat
an.Jakar
ta:
UI-
PRESS.
12.Deper
temenkesehat
anRI
.2006.Pedomanpeny
elenggar
aandanpr
osedur
r
ekam medi
srumahsaki
tdiI
ndonesi
aDi
rekt
oratj
ender
albi
napel
ayanan
medi
k:Jakar
ta.

42
43