FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

IGD RS.N
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama : G.A

No MR : 004594 Ruangan : Ruang F

Tanggal Lahir : 31 – 12 - 1945 Umur : 01 Bulan 74 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki  Perempuan

Penanggung biaya pasien :

􀂅 Pribadi 􀂅 Asuransi Swasta

􀂅 Pemerintah 􀂅 Perusahaan*

 BPJS 􀂅 Lain-lain

Tanggal Masuk RS : 26 Desember 2018 Jam 14.15 wita

B. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : 4 Januari 2019 Jam 11.00 wita

2. Insiden : Ruang F tidak ada menyampaikan tentang pemberian therapi injeksi

pantoprazol.
3. Kronologis Insiden
Pada tanggal 26 Desember 2018 Jam 14.15 wita Ny GA. umur 73 tahun
datang ke IGD RS.N dengan keluhan nyeri pada paha kanan atas setelah
terjatuh dari tangga 3 jam yang lalu. S=36`c, RR=26x/mt, N=80 x/mt,
T=130/80 mmhg, GCS E4V5M6, pupil: isokor, Respon: Alert. DX. Medis
CF Right intrertrochanter Femur + melena + Anemia. Selanjutnya Dokter
Jaga IGD Konsul dr. Spesialis orthopedi:
- Immobilisasi skin traksi 3 kg
- Densketoprofen 3 x 1amp
- Hemiarthroplasti bipolar elektif
- Rawat di Ruang F. untuk direncanakan operasi elektif tunggu jadwal.
Tanggal 31 desember 2018 jam 16.00, pasien mengeluh bab hitam, HB: 8,24
g/dl. Dokter spesialis orthopedi pasien dikonsulkan ke dokter spesilais
interna. Kemudian perawat Ruang menghubungi Dokter spesialis interna via
telpon dan pasien mendapatkan terapi Pantoprazole inj 2x40 mg, Kalnex inj
 3x500 mg, Sucralfat syr 3xCI dan Transfusi PRC s/d 10 g/dl. Dokter spesialis
orthopedi dan interna visite kemudian melakukan pencatatan pada CPPT di
RM namun pada pencatatan ke dalam rekam medis belum dibubuhi nama,
waktu (jam) dan tanda tangan dokter serta perintah pemberian obat yang
dibuat secara tertulis oleh dokter spesialis interna belum lengkap. Pada
tanggal 2 januari 2019 pukul 09.00 wita pasien dilakukan tindakan operasi,
setelah prosedur operasi pasien diinstruksikan pindah rawat ke Ruang M
(Ruang Intensif) pada pukul 13.30 wita yang diantar oleh perawat Ruang F.
Perawat Ruang M melanjutkan instruksi dokter sesuai yang tertulis pada form
serah terima antar ruangan. Namun dokumentasi asuhan keperawatan pada
form serah terima pasien masih kurang lengkap dan respon dari pasien kurang
terpantau (kondisi kebutuhan eleminasi yang merupakan masalah
keperawatan). Pada tanggal 4 januari 2019, Dokter Spesialis Interna visite,
pasien mengeluh masih BAB masih hitam kemudian dokter melakukan
pencatatan pd RM dan menanyakan tentang therapi injeksi pantoprazol,
perawat menyampaikan ke dokter bahwa pasien tidak mendapat injeksi
pantoprazol. Serah terima pasien oleh perawat Ruang Flamboyan tidak ada
menyampaikan tentang pemberian therapi injeksi pantoprazol. Perawat
Ruang M konfirmasi ulang kepada perawat Ruang F tentang pemberian
injeksi pantoprazol mendapat jawaban bahwa memang benar pasien
mendapat injeksi pantoprazol dari dokter spesialis interna. Tindakan yang
dilakukan segera setelah kejadian:
- Melanjutkan pemberian injeksi pantoprazol
- Mengkaji respon pasien
- Mengobservasi perubahan kondisi pasien
Dalam kasus ini menyebabkan kondisi yang memperpanjang perawatan
pasien.

4. Jenis Insiden*:
 Kondisi Potensial Cedera (KPC, Reportable Circumstances)
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC, Near Miss)
 Kejadian Tidak Cedera (KTC, No Harm Incident)
 Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Adverse Event)
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain..................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien
􀂅 Lain-lain .................................................................................(sebutkan)
Mis: karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS.
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien rawat inap
􀂅 Pasien rawat jalan
􀂅 Pasien IGD
􀂅 Lain-lain ................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian : Ruang M
 (Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
􀂅 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
􀂅 Anak dan Subspesialisasinya
􀂅 Bedah dan Subspesialisasinya
􀂅 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
􀂅 THT dan Subspesialisasinya
􀂅 Mata dan Subspesialisasinya
􀂅 Saraf dan Subspesialisasinya
􀂅 Anastesi dan Subspesialisasinya
􀂅 Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
􀂅 Jantung dan Subspesialisasinya
􀂅 Paru dan Subspesialisasinya
􀂅 Jiwa dan Subspesialisasinya
 Lain-lain : sistem pencernaan
 / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
10. Unit
Unit kerja : penyebab ruang rawat inap

11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :

􀂅 Kematian
􀂅 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
􀂅 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
􀂅 Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
- Melanjutkan pemberian injeksi pantoprazol
- Mengkaji respon pasien
- Mengobservasi perubahan kondisi pasien
Tindakan dilakukan oleh* :
􀂅 Tim : terdiri dari : ....................................................
􀂅 Dokter
 Perawat
􀂅 Petugas lainnya .........................................................
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya 􀂅 Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Sebelumnya sudah pernah terjadi kejadian penundaan pemberian obat namun
tidak menimbulkan cedera pada pasien ( 1 kali dalam setahun pada tanggal 1-
2-2018) dan sudah dilakukan tindak lanjut untuk mencegah terulangnya
kejadian yang sama yaitu: dengan sosialisasi tentang SPO Pemberian Obat.

Pembuat Laporan : perawat ruang M Penerima Laporan : perawat ruang F

Paraf : Paraf :

: 4 Januari 2019
Tgl Lapor : 4 Januari 2019 Tgl terima
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :

 BIRU 􀂇 HIJAU 􀂇 KUNING 􀂇 MERAH

NB. * = pilih satu jawaban

**) Penjelasan mengenai JENIS INSIDEN:

1. Kondisi Potensial Cidera (KPC, Reportable Circumstances) adalah suatu
kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cidera, akan
tetapi belum terjadi insiden
2. Kejadian Nyaris Cidera (KNC, Near Missed) adalah terjadinya insiden yang
belum terpapar ke pasien
3. Kejadian Tidak Cidera (KTC, No Harm Incident) adalah suatu insiden yang
sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cidera
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD, Harmful Incident, Adverse Event)
adalah insiden yang menyebabkan cidera terhadap pasien.
5. Kejadian Sentinel (Sentinel event) adalah “suatu KTD” yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius yang biasanya dipakai untuk
kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima. Contoh:
Amputasi pada bagian tubuh yang salah