Undangan OPD - Tengah

Lampiran 1
Jadwal Acara
Konsultasi Program
Lampiran Surat Sekretaris Jenderal Kementerian PUPR
Nomor :
Tanggal :
JADWAL ACARA KONSULTASI PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
DALAM PEMBINAAN INFRASTRUKTUR DAERAH WILAYAH TIMUR
MAKASSAR, 4 - 6 NOVEMBER 2019
Hari Waktu Agenda Pembicara Moderator Keterangan
I 08.00 - 08.45 45' Registrasi -
08.45 - 09.00 15' Tarian Daerah Provinsi
09.00 - 09.05 5' Menyanyikan Lagu Indonesia Raya Petugas
09.05 - 09.10 5' Laporan Penyelenggaraan/Panitia Kepala Bidang Penyelenggaraan Perumahan Permukiman
09.10 - 09.25 15' Sambutan Selamat Datang Gubernur Sulawesi Selatan Sambutan Selamat Datang
Arahan/Kebijakan Penyelenggaraan DAK
09.25 - 10.00 35' Arahan dan Pembukaan Sekretaris Jenderal Kementerian PUPR
Fisik Infrastruktur PUPR TA. 2020
10.00 - 10.05 5' Doa Petugas
10.05 -10.15 10' Coffee Break
10.15 - 10.35 20' Arah Kebijakan DAK Infrastruktur PUPR TA. 2020 Pusat Fasilitasi Infrastruktur Daerah, Kementerian PUPR
10.35 - 10.55 20' Kebijakan Umum Penyelenggaraan DAK Direktorat Otonomi Daerah, Bappenas
Mekanisme Pengalokasian DAK dan Petunjuk Teknis DAK Direktorat Keterpaduan

10.55 - 11.15 20' Direktorat Dana Perimbangan, Kementerian Keuangan
TA 2020 Infrastruktur Permukiman
Kebijakan Penganggaran APBD yang Bersumber dari DAK Direktorat Fasilitasi Dana Perimbangan dan Pinjaman Daerah, Kementerian
11.15 - 11.35 20'
di Daerah Dalam Negeri
Arah Kebijakan Keterpaduan Infrastruktur PUPR Pusat dan Kepala Pusat Pemrograman dan Evaluasi Keterpaduan Infrastruktur PUPR,
11.35 - 11.55 20'
Daerah sesuai WPS BPIW
11.55 - 12.20 25' Tanya Jawab
12.20 - 12.30 10' Penjelasan Mekanisme Desk Pusat Fasilitasi Infrastruktur Daerah, Kementerian PUPR
12.30 - 13.30 60' Ishoma
13.30 - 15.30 120' Desk Konsultasi Program
15.30 - 16.00 30' Istirahat
16.00 - 18.00 120' Lanjutan Desk Konsultasi Program
18.00 - 19.00 60' Ishoma

JADWAL ACARA KONSULTASI PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)
DALAM PEMBINAAN INFRASTRUKTUR DAERAH WILAYAH TIMUR
MAKASSAR, 4 - 6 NOVEMBER 2019
Hari Waktu Agenda Pembicara Moderator Keterangan
II 09.00 - 12.00 180' Lanjutan Desk Konsultasi Program
12.00 - 13.00 60' Ishoma
15.30 - 16.00 30' Istirahat
18.00 - 19.00 60' Ishoma

III 09.00 - 12.00 180' Lanjutan Desk Konsultasi Program
12.00 - 13.00 60' Ishoma
15.30 - 16.00 30' Istirahat
18.00 - 19.00 60' Ishoma

Lampiran 2
Daftar Undangan
Lampiran Undangan Sekretaris Jenderal Kementerian PUPR
Nomor :
Tanggal :
Daftar Undangan Konsultasi Program Dana Alokasi Khusus (DAK) TA. 2020 dalam Pembinaan Infrastruktur Daerah Wilayah Tengah
Kepada Yth. :
1. Para Kepala Bappeda Provinsi/Kabupaten/Kota Penerima DAK Infrastruktur PUPR TA. 2020 sesuai tabel rincian alokasi di bawah
2. Para Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi/Kabupaten/Kota Penerima DAK Infrastruktur PUPR TA. 2020 sesuai tabel rincian alokasi di bawah
3. Para Kepala Dinas Perumahan Permukiman Provinsi/Kabupaten/Kota Penerima DAK Infrastruktur PUPR TA. 2020 sesuai tabel rincian alokasi di bawah
RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

INFRASTRUKTUR PUPR TA. 2020
MENURUT PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
PROVINSI BANTEN
(dalam ribuan rupiah)
REGULER PENUGASAN AFIRMASI
BIDANG BIDANG BIDANG
Jalan
TOTAL DAK
No Nama Daerah TOTAL DAK TOTAL DAK TOTAL DAK
Perumahan Perumahan FISIK
Jalan Air Minum Sanitasi REGULER Prasarana Air Minum Sanitasi Irigasi PENUGASAN Air Minum Sanitasi AFIRMASI
Permukiman Permukiman
Jalan
1 Provinsi Banten 11,314,024 11,314,024 29,169,750 29,169,750 40,483,774

2 Kab. Lebak 23,377,045 17,499,652 8,000,000 48,876,697 10,102,785 8,415,000 3,400,000 2,145,000 24,062,785 13,424,000 7,000,000 5,768,769 26,192,769 99,132,251
3 Kab. Pandeglang 18,189,696 3,541,054 2,750,000 24,480,750 14,170,368 4,426,401 5,675,000 2,042,816 26,314,585 2,599,200 4,150,000 2,498,306 9,247,506 60,042,841
4 Kab. Serang 17,154,164 14,784,348 12,522,716 44,461,228 14,072,493 3,464,000 2,284,730 19,821,223 64,282,451
5 Kab. Tangerang 1,120,000 1,120,000 1,120,000
6 Kota Cilegon 8,748,281 8,748,281 8,748,281
7 Kota Tangerang
8 Kota Serang 8,358,010 5,617,163 2,384,091 1,729,402 18,088,666 1,225,357 1,225,357 19,314,023
9 Kota Tangerang Selatan
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI DI YOGYAKARTA
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi DI Yogyakarta 24,291,180 24,291,180 21,000,000 5,764,880 26,764,880 51,056,060

2 Kab. Bantul 16,426,005 3,320,183 2,546,832 22,293,020 9,171,450 7,495,853 3,450,000 20,117,303 42,410,323
3 Kab. Gunungkidul 23,673,114 1,906,193 2,772,000 28,351,307 3,072,362 3,057,421 4,578,021 10,707,804 39,059,111
4 Kab. Kulon Progo 18,916,029 1,150,000 4,061,493 24,127,522 9,489,920 3,848,635 2,150,000 10,267,280 25,755,835 49,883,357
5 Kab. Sleman 18,811,450 3,386,077 3,859,376 26,056,903 9,153,722 5,599,790 7,796,284 22,549,796 48,606,699
6 Kota Yogyakarta 8,020,134 2,556,255 10,576,389 7,744,978 7,744,978 18,321,367
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI JAWA TENGAH
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi Jawa Tengah 20,984,963 20,984,963 33,400,292 13,466,644 46,866,936 67,851,899

2 Kab. Banjarnegara 23,320,255 7,110,000 2,545,382 32,975,637 4,644,635 1,250,000 4,430,855 10,325,490 43,301,127
3 Kab. Banyumas 33,365,335 8,625,000 3,675,000 45,665,335 6,247,893 10,000,000 6,139,121 22,387,014 68,052,349
4 Kab. Batang 17,162,663 7,423,169 2,399,121 26,984,953 8,296,905 6,630,000 1,004,616 15,931,521 42,916,474
5 Kab. Blora 27,045,416 2,962,390 30,007,806 4,845,004 5,120,282 6,448,552 16,413,838 46,421,644
6 Kab. Boyolali 17,585,404 3,569,757 2,797,262 23,952,423 4,895,000 5,052,392 9,947,392 33,899,815
7 Kab. Brebes 17,812,298 1,500,000 4,336,592 23,648,890 7,839,047 2,100,000 9,939,047 33,587,937
8 Kab. Cilacap 26,255,598 10,143,346 36,398,944 10,544,631 7,612,416 11,568,704 4,942,225 34,667,976 71,066,920
9 Kab. Demak 13,540,438 5,099,899 1,906,193 2,572,500 23,119,030 5,454,804 2,522,372 5,129,808 13,106,984 36,226,014
10 Kab. Grobogan 21,453,830 667,167 2,632,073 24,753,070 2,857,464 477,723 6,176,343 9,511,530 34,264,600
11 Kab. Jepara 21,763,364 6,100,000 4,671,852 32,535,216 11,395,282 3,475,000 12,232,685 27,102,967 59,638,183
12 Kab. Karanganyar 19,456,182 3,056,183 3,269,124 25,781,489 7,186,684 5,296,746 12,483,430 38,264,919
13 Kab. Kebumen 18,613,132 3,551,396 22,164,528 4,857,689 6,782,529 2,507,714 14,147,932 36,312,460
14 Kab. Kendal 19,662,247 3,813,697 23,475,944 4,023,390 3,500,000 1,737,000 9,260,390 32,736,334
15 Kab. Klaten 20,122,588 2,859,289 1,303,349 24,285,226 2,586,005 4,902,954 7,488,959 31,774,185
16 Kab. Kudus 17,318,552 2,000,000 2,344,244 21,662,796 6,360,320 1,610,000 7,970,320 29,633,116
17 Kab. Magelang 22,832,108 2,744,917 3,072,300 28,649,325 7,125,000 6,921,281 1,970,005 16,016,286 44,665,611
18 Kab. Pati 22,155,957 11,361,617 2,265,000 3,578,818 39,361,392 4,362,631 2,625,000 4,334,042 11,321,673 50,683,065
19 Kab. Pekalongan 16,587,884 5,710,028 2,638,389 24,936,301 5,702,025 7,740,654 3,890,000 17,332,679 42,268,980
20 Kab. Pemalang 15,572,498 3,504,011 19,076,509 4,530,033 2,100,000 3,819,289 10,449,322 29,525,831
21 Kab. Purbalingga 16,889,545 2,296,875 19,186,420 6,185,740 650,000 5,059,683 11,895,423 31,081,843
22 Kab. Purworejo 18,044,710 6,061,011 2,119,716 26,225,437 10,427,955 4,990,228 3,844,712 19,262,895 45,488,332
23 Kab. Rembang 15,179,132 3,142,125 18,321,257 3,656,074 5,303,704 8,959,778 27,281,035
24 Kab. Semarang 19,245,754 5,414,715 3,847,480 28,507,949 7,882,610 3,000,000 5,715,945 16,598,555 45,106,504
25 Kab. Sragen 18,732,566 4,592,653 1,395,506 24,720,725 7,350,000 2,111,100 9,461,100 34,181,825
26 Kab. Sukoharjo 14,891,263 2,400,000 2,771,177 20,062,440 2,600,000 3,656,756 6,256,756 26,319,196
27 Kab. Tegal 19,942,488 5,000,000 1,358,698 26,301,186 5,848,315 900,000 2,012,084 8,760,399 35,061,585
28 Kab. Temanggung 17,089,569 1,500,000 3,071,261 21,660,830 13,476,243 5,026,147 18,502,390 40,163,220
29 Kab. Wonogiri 28,189,656 1,800,000 3,621,640 33,611,296 8,174,131 5,684,517 13,858,648 47,469,944
30 Kab. Wonosobo 21,860,594 6,800,000 1,894,071 30,554,665 10,137,670 14,410,000 16,556,876 4,657,076 45,761,622 76,316,287
31 Kota Magelang 7,600,000 1,524,954 1,612,809 10,737,763 10,737,763
32 Kota Pekalongan 11,613,046 2,480,625 14,093,671 2,250,000 1,719,799 3,969,799 18,063,470
33 Kota Salatiga 15,455,583 1,778,245 1,286,747 18,520,575 1,760,000 573,266 1,232,404 3,565,670 22,086,245
34 Kota Semarang 13,752,218 700,000 3,611,189 18,063,407 1,000,000 820,350 1,820,350 19,883,757
35 Kota Surakarta 12,741,089 3,387,363 3,270,437 19,398,889 1,260,000 1,260,000 20,658,889
36 Kota Tegal 9,844,946 922,121 1,617,412 12,384,479 975,191 477,722 1,452,913 13,837,392
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI JAWA BARAT
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi Jawa Barat 25,249,494 25,249,494 37,857,145 37,857,145 63,106,639

2 Kab. Bandung 22,403,043 7,249,856 6,000,000 3,693,925 39,346,824 10,083,572 9,250,000 5,700,000 2,191,508 27,225,080 66,571,904
3 Kab. Bekasi 13,561,058 13,561,058 26,104,483 8,004,229 34,108,712 47,669,770
4 Kab. Bogor 19,389,539 5,888,453 16,726,841 42,004,833 16,341,837 4,968,309 2,458,918 23,769,064 65,773,897
5 Kab. Ciamis 23,911,706 5,849,884 2,800,000 2,874,229 35,435,819 4,886,000 7,406,340 12,292,340 47,728,159
6 Kab. Cianjur 31,268,426 13,757,487 10,600,000 1,161,744 56,787,657 11,678,848 6,138,060 9,400,000 5,057,494 32,274,402 89,062,059
7 Kab. Cirebon 30,473,007 6,359,873 3,600,000 40,432,880 10,075,869 3,500,000 13,575,869 54,008,749
8 Kab. Garut 25,464,662 10,624,789 5,782,250 2,803,329 44,675,030 10,304,505 7,228,500 3,345,000 7,710,851 28,588,856 73,263,886
9 Kab. Indramayu 14,244,426 5,669,887 2,727,065 22,641,378 2,006,433 3,742,419 5,748,852 28,390,230
10 Kab. Karawang 33,725,248 15,718,684 49,443,932 8,487,614 3,000,000 4,611,668 16,099,282 65,543,214
11 Kab. Kuningan 20,231,202 8,135,704 3,643,860 32,010,766 10,874,668 6,300,884 7,802,854 5,709,948 30,688,354 62,699,120
12 Kab. Majalengka 23,684,159 2,400,000 3,500,000 29,584,159 10,306,423 3,217,129 5,429,835 18,953,387 48,537,546
13 Kab. Purwakarta 22,098,833 500,000 1,358,767 23,957,600 5,180,770 6,874,002 12,054,772 36,012,372
14 Kab. Subang 20,192,777 9,333,148 1,342,000 30,867,925 10,807,573 8,250,000 2,360,000 21,417,573 52,285,498
15 Kab. Sukabumi 26,705,990 24,610,558 7,200,000 1,230,904 59,747,452 11,548,720 9,248,659 5,214,052 26,011,431 85,758,883
16 Kab. Sumedang 21,230,575 4,323,457 1,919,094 27,473,126 4,599,168 8,443,167 3,481,784 16,524,119 43,997,245
17 Kab. Tasikmalaya 29,113,540 6,392,873 6,800,000 2,050,442 44,356,855 11,519,865 6,576,964 2,600,000 2,350,000 23,046,829 67,403,684
18 Kota Bandung 10,625,165 3,742,923 14,368,088 19,015,533 19,015,533 33,383,621
19 Kota Bekasi 12,848,078 3,363,933 3,288,182 1,530,798 21,030,991 4,968,309 4,968,309 25,999,300
20 Kota Bogor 21,734,776 21,734,776 1,003,216 1,003,216 22,737,992
21 Kota Cirebon 1,500,000 1,500,000 1,500,000
22 Kota Depok 6,651,491 3,000,000 9,651,491 9,651,491
23 Kota Sukabumi 8,500,368 2,372,186 10,872,554 500,000 2,915,469 3,415,469 14,288,023
24 Kota Tasikmalaya 11,153,140 8,752,198 8,518,982 2,510,816 30,935,136 6,000,000 3,918,730 9,918,730 40,853,866
25 Kota Cimahi 11,900,758 2,920,000 3,415,058 18,235,816 3,345,000 3,345,000 21,580,816
26 Kota Banjar 10,731,200 1,275,170 12,006,370 12,006,370
27 Kab. Bandung Barat 18,497,588 18,497,588 1,684,692 7,024,917 8,709,609 27,207,197
28 Kab. Pangandaran 19,083,006 1,550,000 1,239,503 21,872,509 9,332,301 1,917,121 5,654,665 3,561,000 20,465,087 42,337,596
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI JAWA TIMUR
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi Jawa Timur 16,774,173 16,774,173 81,552,177 62,157,769 143,709,946 160,484,119

2 Kab. Bangkalan 16,521,289 1,500,000 18,021,289 7,522,279 13,009,434 1,676,274 22,207,987 13,162,818 7,126,508 20,289,326 60,518,602
3 Kab. Banyuwangi 36,814,400 3,000,000 39,814,400 17,499,531 4,179,780 21,679,311 61,493,711
4 Kab. Blitar 26,756,847 7,414,543 2,655,146 36,826,536 10,666,607 3,676,604 2,250,000 6,358,919 22,952,130 59,778,666
5 Kab. Bojonegoro 24,984,866 3,812,385 2,005,220 30,802,471 857,240 6,041,978 3,663,800 10,563,018 41,365,489
6 Kab. Bondowoso 31,750,405 4,929,902 3,373,294 40,053,601 11,939,159 750,000 4,120,000 4,674,605 21,483,764 3,880,000 6,160,000 10,040,000 71,577,365
7 Kab. Gresik 34,491,021 2,633,667 3,466,462 40,591,150 10,767,360 4,200,472 477,722 5,617,781 21,063,335 61,654,485
8 Kab. Jember 31,055,444 1,328,865 1,381,065 33,765,374 4,843,415 6,000,000 2,567,607 13,411,022 47,176,396
9 Kab. Jombang 17,938,941 500,001 1,500,000 1,735,642 21,674,584 500,000 1,339,339 1,839,339 23,513,923
10 Kab. Kediri 23,145,455 4,461,183 2,042,357 29,648,995 2,400,000 2,400,000 32,048,995
11 Kab. Lamongan 12,142,467 12,750,234 4,022,340 2,467,500 31,382,541 2,105,000 4,657,723 3,600,000 10,362,723 41,745,264
12 Kab. Lumajang 20,145,145 5,166,936 4,134,612 29,446,693 14,630,009 4,894,415 1,719,799 2,473,270 23,717,493 53,164,186
13 Kab. Madiun 20,970,012 3,718,486 24,688,498 4,590,032 1,125,000 5,653,198 11,368,230 36,056,728
14 Kab. Magetan 16,926,411 2,400,000 1,829,948 21,156,359 8,945,087 800,091 1,600,000 2,966,010 14,311,188 35,467,547
15 Kab. Malang 53,430,245 7,000,000 2,854,521 63,284,766 19,617,958 11,200,000 6,768,239 37,586,197 100,870,963
16 Kab. Mojokerto 22,570,364 2,745,044 25,315,408 9,787,295 3,978,193 4,650,000 7,115,718 25,531,206 50,846,614
17 Kab. Nganjuk 26,478,445 2,882,500 2,764,904 32,125,849 11,059,490 1,900,000 1,800,000 3,684,000 18,443,490 50,569,339
18 Kab. Ngawi 17,824,172 4,319,981 22,144,153 6,500,731 1,433,166 8,982,676 16,916,573 39,060,726
19 Kab. Pacitan 20,691,121 3,666,230 2,723,376 27,080,727 2,683,730 2,200,000 7,407,796 12,291,526 39,372,253
20 Kab. Pamekasan 14,485,312 2,573,360 2,375,488 19,434,160 1,000,112 6,879,198 2,518,016 10,397,326 29,831,486
21 Kab. Pasuruan 32,308,978 7,148,223 3,842,375 43,299,576 17,247,267 35,865,541 4,777,221 7,885,404 65,775,433 109,075,009
22 Kab. Ponorogo 26,084,331 3,273,307 1,767,000 31,124,638 5,662,949 2,750,000 9,720,629 18,133,578 49,258,216
23 Kab. Probolinggo 16,969,183 2,699,946 4,500,000 2,268,437 26,437,566 13,897,104 7,137,600 2,240,000 8,208,698 31,483,402 57,920,968
24 Kab. Sampang 17,289,525 6,988,245 24,277,770 3,600,000 8,009,375 1,414,000 13,023,375 8,640,000 7,031,001 1,470,000 17,141,001 54,442,146
25 Kab. Sidoarjo 8,591,401 8,591,401 2,381,220 1,712,177 2,617,634 6,711,031 15,302,432
26 Kab. Situbondo 17,826,028 17,826,028 2,990,000 4,000,000 5,660,000 12,650,000 5,090,000 400,000 1,751,358 7,241,358 37,717,386
27 Kab. Sumenep 25,009,744 5,950,000 1,704,881 32,664,625 5,450,509 2,250,000 6,681,468 14,381,977 47,046,602
28 Kab. Trenggalek 18,558,623 2,732,805 4,962,624 3,067,395 29,321,447 688,650 850,000 6,482,026 8,020,676 37,342,123
29 Kab. Tuban 23,115,735 6,678,535 2,967,563 32,761,833 3,222,542 1,568,499 4,791,041 37,552,874
30 Kab. Tulungagung 28,936,710 1,504,970 1,750,000 3,809,569 36,001,249 2,500,000 3,931,188 6,431,188 42,432,437
31 Kota Blitar 7,851,188 1,799,347 2,166,803 11,817,338 621,039 621,039 12,438,377
32 Kota Kediri 11,938,664 1,710,378 1,200,000 1,126,048 15,975,090 2,858,099 2,317,783 5,175,882 21,150,972
33 Kota Madiun
34 Kota Malang 20,665,961 3,812,385 2,199,488 26,677,834 477,722 305,465 783,187 27,461,021
35 Kota Mojokerto 9,108,378 1,805,399 2,476,856 1,837,500 15,228,133 2,587,777 2,587,777 17,815,910
36 Kota Pasuruan 8,820,778 1,990,706 2,240,734 13,052,218 13,052,218
37 Kota Probolinggo 10,023,765 3,427,245 13,451,010 717,584 717,584 14,168,594
38 Kota Surabaya 10,838,357 583,857 11,422,214 11,422,214
39 Kota Batu 11,330,081 857,787 12,187,868 2,452,856 2,452,856 14,640,724
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI KALIMANTAN BARAT
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi Kalimantan Barat 9,060,642 9,060,642 44,704,739 11,275,848 55,980,587 65,041,229

2 Kab. Bengkayang 14,525,080 1,818,614 2,000,000 18,343,694 8,498,753 1,602,000 700,000 2,228,064 13,028,817 8,944,810 4,582,158 4,492,844 18,019,812 49,392,323
3 Kab. Landak 23,663,399 10,724,988 5,608,467 39,996,854 3,650,056 3,800,000 6,094,979 13,545,035 8,677,996 10,225,951 6,466,265 25,370,212 78,912,101
4 Kab. Kapuas Hulu 28,908,792 1,970,933 3,268,035 34,147,760 12,620,006 4,792,749 4,482,853 21,895,608 3,430,906 2,282,000 4,028,861 9,741,767 65,785,135
5 Kab. Ketapang 18,334,608 999,981 3,200,000 22,534,589 9,375,217 4,602,907 5,105,880 6,545,982 25,629,986 5,526,636 4,392,503 9,919,139 58,083,714
6 Kab. Mempawah 21,473,244 526,000 21,999,244 10,283,064 1,090,000 11,373,064 33,372,308
7 Kab. Sambas 22,788,785 3,248,532 26,037,317 15,153,263 4,856,510 5,564,119 7,200,688 32,774,580 10,895,316 5,545,589 2,537,878 18,978,783 77,790,680
8 Kab. Sanggau 27,683,575 4,100,000 31,783,575 11,319,267 2,238,347 6,138,814 1,922,982 21,619,410 2,945,000 2,200,000 4,029,858 9,174,858 62,577,843
9 Kab. Sintang 12,333,671 12,333,671 8,270,438 4,980,000 4,957,541 18,207,979 9,550,000 5,948,474 5,092,032 20,590,506 51,132,156
10 Kota Pontianak 16,629,846 3,261,156 19,891,002 19,891,002
11 Kota Singkawang 17,566,740 2,911,369 20,478,109 429,951 971,359 1,401,310 21,879,419
12 Kab. Sekadau 15,926,905 6,730,097 450,000 3,725,968 26,832,970 520,000 5,475,024 5,995,024 32,827,994
13 Kab. Melawi 13,413,119 5,761,645 2,624,383 21,799,147 2,719,070 1,840,000 4,559,070 3,959,601 3,745,134 5,278,973 12,983,708 39,341,925
14 Kab. Kayong Utara 13,174,078 13,174,078 8,329,254 5,192,034 13,521,288 3,856,134 2,310,000 5,425,028 11,591,162 38,286,528
15 Kab. Kubu Raya 17,268,598 1,602,108 18,870,706 2,795,000 887,150 7,254,529 10,936,679 1,135,750 1,135,750 30,943,135
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi Kalimantan Selatan 18,230,048 18,230,048 61,115,346 17,019,550 78,134,896 96,364,944

2 Kab. Banjar 20,583,896 3,619,928 2,614,871 26,818,695 9,990,504 4,005,745 9,090,799 6,905,237 29,992,285 56,810,980
3 Kab. Barito Kuala 20,507,207 11,872,890 4,854,584 3,482,744 40,717,425 15,775,446 2,434,134 2,121,086 5,613,000 25,943,666 66,661,091
4 Kab. Hulu Sungai Selatan 24,563,627 10,714,739 3,209,828 3,307,500 41,795,694 11,681,624 2,924,287 3,625,122 7,634,885 25,865,918 67,661,612
5 Kab. Hulu Sungai Tengah 20,376,828 5,688,441 3,665,253 29,730,522 2,243,232 2,571,900 4,391,609 9,206,741 38,937,263
6 Kab. Hulu Sungai Utara 17,790,566 1,173,000 18,963,566 4,769,445 3,737,092 5,454,620 13,961,157 3,318,825 4,438,082 3,798,767 11,555,674 44,480,397
7 Kab. Kotabaru 38,070,908 1,948,881 1,909,941 41,929,730 948,678 764,355 3,434,714 5,147,747 47,077,477
8 Kab. Tabalong 21,309,187 11,213,120 1,862,223 2,855,103 37,239,633 14,276,086 3,437,570 6,644,257 24,357,913 61,597,546
9 Kab. Tanah Laut 37,654,640 12,198,718 2,640,000 2,523,967 55,017,325 22,684,103 2,879,760 6,208,582 31,772,445 86,789,770
10 Kab. Tapin 18,804,025 8,480,617 3,445,340 1,176,000 31,905,982 1,155,000 1,600,000 7,404,009 10,159,009 42,064,991
11 Kota Banjarbaru 16,583,593 1,683,447 18,267,040 3,982,992 2,983,998 2,906,838 9,873,828 28,140,868
12 Kota Banjarmasin 18,705,374 1,310,333 20,015,707 20,015,707
13 Kab. Balangan 23,371,562 1,726,428 500,000 25,597,990 2,002,905 1,000,000 3,823,454 6,826,359 32,424,349
14 Kab. Tanah Bumbu 40,263,145 7,494,213 4,018,374 51,775,732 19,365,349 3,276,017 5,917,866 6,192,449 34,751,681 86,527,413
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI KALIMANTAN TENGAH
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi Kalimantan Tengah 38,500,746 38,500,746 28,712,007 6,939,749 35,651,756 74,152,502

2 Kab. Barito Selatan 28,646,619 8,032,509 2,721,810 2,480,865 41,881,803 1,117,460 3,030,662 4,148,122 46,029,925
3 Kab. Barito Utara 22,675,654 2,548,756 2,240,865 27,465,275 1,358,968 4,021,605 5,380,573 32,845,848
4 Kab. Kapuas 42,577,701 14,659,895 5,884,202 3,127,577 66,249,375 13,930,879 4,506,171 5,493,804 2,360,000 26,290,854 3,500,000 5,657,458 9,157,458 101,697,687
5 Kab. Kotawaringin Barat 31,364,395 6,962,067 3,315,270 2,730,323 44,372,055 2,858,192 3,043,704 5,901,896 50,273,951
6 Kab. Kotawaringin Timur 46,098,384 2,686,875 48,785,259 2,350,000 3,308,632 5,658,632 54,443,891
7 Kota Palangkaraya 24,685,477 2,182,031 26,867,508 477,722 2,760,000 3,237,722 30,105,230
8 Kab. Katingan 22,919,150 10,079,589 3,494,190 2,434,973 38,927,902 490,000 2,468,486 2,958,486 41,886,388
9 Kab. Seruyan 34,151,909 1,799,964 35,951,873 12,283,273 3,415,000 15,698,273 4,082,170 3,499,622 3,399,375 10,981,167 62,631,313
10 Kab. Sukamara 22,669,195 2,871,846 25,541,041 11,434,490 3,674,920 15,109,410 40,650,451
11 Kab. Lamandau 23,978,231 6,029,957 2,381,383 1,750,000 34,139,571 1,500,000 1,500,000 2,957,775 2,016,313 4,974,088 40,613,659
12 Kab. Gunung Mas 22,717,799 3,950,921 1,125,000 27,793,720 10,211,379 2,707,505 2,050,000 14,968,884 42,762,604
13 Kab. Pulang Pisau 24,235,771 3,188,221 1,423,978 28,847,970 3,890,048 3,890,048 32,738,018
14 Kab. Murung Raya 31,319,417 6,582,631 1,747,489 39,649,537 39,649,537
15 Kab. Barito Timur 21,693,506 2,999,940 2,952,373 27,645,819 1,200,000 1,546,625 2,746,625 30,392,444
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi Kalimantan Timur 55,098,001 55,098,001 55,274,108 4,183,439 59,457,547 114,555,548

2 Kab. Berau 38,511,031 2,238,349 2,205,000 42,954,380 22,988,711 573,266 3,090,717 26,652,694 7,549,259 7,549,259 77,156,333
3 Kab. Kutai Kartanegara 40,316,531 341,250 3,576,246 44,234,027 4,923,871 4,436,250 2,764,088 12,124,209 56,358,236
4 Kab. Kutai Barat 38,362,064 4,597,600 1,770,471 1,220,242 45,950,377 2,126,768 8,282,539 10,409,307 56,359,684
5 Kab. Kutai Timur 30,228,310 2,619,587 2,875,769 35,723,666 17,766,621 2,180,244 5,264,254 25,211,119 3,454,255 3,454,255 64,389,040
6 Kab. Paser 37,786,771 3,975,070 41,761,841 14,261,257 1,939,711 3,673,842 4,382,026 24,256,836 2,621,549 2,621,549 68,640,226
7 Kota Balikpapan 14,493,803 1,745,625 16,239,428 3,595,635 3,595,635 19,835,063
8 Kota Bontang 9,250,599 2,360,744 11,611,343 11,611,343
9 Kota Samarinda 18,136,952 3,419,344 3,429,166 24,985,462 6,528,082 2,480,476 1,406,030 10,414,588 35,400,050
10 Kab. Penajam Paser Utara 23,647,387 1,746,420 25,393,807 10,599,668 700,447 5,828,865 17,128,980 42,522,787
11 Kab. Mahakam Ulu 27,788,948 1,400,000 29,188,948 16,620,745 16,620,745 800,000 2,329,858 3,129,858 48,939,551
Page 1 of 1
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth. :

PROVINSI KALIMANTAN UTARA
Jalan
TOTAL DAK
Jalan
1 Provinsi Kalimantan Utara 29,106,201 29,106,201 32,232,835 4,630,401 36,863,236 65,969,437

2 Kab. Bulungan 16,398,347 2,829,878 1,010,625 20,238,850 8,869,908 2,064,508 4,351,020 3,352,197 18,637,633 4,846,310 2,133,794 6,980,104 45,856,587
3 Kab. Malinau 28,808,371 2,160,631 1,378,184 32,347,186 12,497,262 1,873,066 1,860,000 16,230,328 1,500,000 4,831,179 6,331,179 54,908,693
4 Kab. Nunukan 17,026,620 3,276,567 918,750 21,221,937 19,016,963 2,184,689 3,261,513 2,025,750 26,488,915 3,240,944 3,240,944 50,951,796
5 Kota Tarakan 16,244,552 1,586,437 17,830,989 3,243,572 3,243,572 21,074,561
6 Kab. Tana Tidung 15,159,963 2,741,891 1,863,713 19,765,567 1,257,231 1,934,612 4,422,206 7,614,049 27,379,616
Page 1 of 1
Lampiran 3
Readiness Criteria dan
Format
DAK Bidang Air Minum,
Sanitasi, dan Perumahan
Lampiran Surat Sekretaris Jenderal Kementerian PUPR
Nomor :
Tanggal :
Dokumen yang perlu disiapkan oleh Pemerintah Daerah

Bidang Air Minum
1. Format 1 : Surat pertanggungjawaban mutlak (SPTJM);
2. Format 2 : Rencana Kegiatan DAK Fisik TA. 2020;
3. Format 3 : Laporan Kemajuan Pelaksanaan Kegiatan DAK Fisik TA. 2019;
4. Dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM) dan/atau Rencana Aksi Daerah
Air Minum dan Penyehatan Lingkungan (RAD-AMPL);
5. Surat Pernyataan Kesiapan Lahan;
6. Dokumen Perencanaan Teknis (DED) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk kegiatan dengan
cara pengadaan secara kontraktual;
7. Rencana Kerja Masyarakat (RKM) untuk desa PAMSIMAS; dan
8. Dokumen Lingkungan (AMDAL/UKL/UPL/SPPL).
Bidang Sanitasi
1. Format 1 : Surat pertanggungjawaban mutlak (SPTJM);
4. Dokumen Strategis Sanitasi Kab/Kota (SSK);
5. Dokumen Perencanaan Teknis (DED) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk kegiatan
dengancara pengadaan kontraktual & template Dokumen Perencanaan Teknis (DED) dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB) untuk kegiatan dengan cara pengadaan secara swakelola;
6. Surat pernyataan kesiapan dari desa;
7. Dokumen Perencanaan Teknis (DED) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) untuk kegiatan dengan
cara pengadaan secara kontraktual;
8. Spesifikasi teknis dari e-catalog/perusahan untuk rincian menu Pengadaan Truk Tinja; dan
9. Surat pernyataan jumlah siswa menetap 300 siswa dari Kepala Sekolah untuk rincian menu
Pembangunan MCK ++ untuk Lembaga Pendidikan agama.
Bidang Perumahan Subbidang Rumah Swadaya

1. Format 1 Rumah Swadaya: Surat pertanggungjawaban mutlak (SPTJM);
4. SK Penetapan Kawasan Permukiman Kumuh yang dikeluarkan oleh Kepala Daerah untuk rincian menu
pembangunan baru dan peningkatan kualitas di kawasan kumuh;
5. Bukti legalitas kepemilikan hak atas tanah untuk rincian menu pembangunan baru untuk rumah yang
terkena relokasi program pemerintah daerah kabupaten/kota;
6. KAK relokasi program pemerintah daerah untuk rincian menu pembangunan baru untuk rumah yang
terkena relokasi program pemerintah daerah kabupaten/kota;
7. Siteplan satu hamparan Kawasan untuk rincian menu pembangunan baru untuk rumah yang terkena
relokasi program pemerintah daerah kabupaten/kota dan Prasarana, Sarana dan Utilitas Umum (PSU),
serta menu Pembangunan Baru Beserta Prasarana, Sarana, Dan Utilitas Umum (PSU); dan
8. Surat penetapan bencana oleh Pemerintah Pusat/Provinsi/Kabupaten/Kota dan memiliki Dokumen
Rencana Aksi Rehabilitasi dan Rekonstruksi untuk rincian menu pembangunan baru dan peningkatan
kualitas rumah yang terdampak bencana.
Bidang Perumahan Subbidang Rumah Khusus

1. Format 1 Rumah Khusus: Surat pertanggungjawaban mutlak (SPTJM) terkait Daftar Calon Penerima
Manfaat DAK (peruntukkan rumah untuk ASN, tenaga pendidik, petugas kesehatan dan veteran) dan
kesesuaian lokasi dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) Kabupaten/Kota;
4. Surat Penetapan Lokasi Kegiatan yang telah memenuhi syarat oleh Bupati/Walikota;
5. Bukti legalitas kepemilikan hak atas tanah;
6. Dokumen Perencanaan Teknis (DED) dan Rencana Anggaran Biaya (RAB).
*) Dokumen disertakan juga dalam bentuk softcopy (.pdf)

FORMAT 1 - AIR MINUM
KOP SURAT INSTANSI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : …...........................................
Jabatan : …...........................................
Alamat Kantor : …...........................................
No. Telepon/Email : …...........................................
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan Konsultasi Program DAK Bidang Air Minum Tahun 2020 telah melalui proses
pembahasan teknis di Instansi tekait sesuai dengan NSPK dan spesifikasi teknis yang berlaku, diantaranya dokumen sebagai berikut:
Dokumen Ketersediaan Dokumen (ada/tidak)

a. Dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum (RISPAM)
dan/atau Rencana Aksi Daerah Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
(RAD-AMPL)
b. Dokumen Perencanaan Rinci (DED)
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
d. Surat Pernyataan Kesiapan Lahan
e. Kesiapan Lembaga Pengelola
f. Izin Penggunaan Air Baku
g. RKM (untuk kegiatan pemberdayaan masyarakat)
h. Dokumen lingkungan
2. Untuk item Dokumen pada butir 1 di atas belum tersedia, dokumen dapat ditunjukan paling lambat …................ melalui Dit. PSPAM,
Ditjen Cipta Karya, dalam hal pada tanggal tersebut dokumen tidak ditunjukan, maka usulan kegiatan dinyatakan tidak siap.
3. Jika alokasi unsur belanja penunjang belum dialokasikan dalam pagu DAK TA 2020, maka alokasi belanja penunjang dimaksud akan dialokasikan
pada APBD Kab/Kota *)…..... TA. 2020.
4. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan sebenarnya.
…............,............................, 2019
KEPALA DINAS PU/CIPTA KARYA
KAB/KOTA …..................
Materai
6000
(Nama Pejabat)
(NIP)
Catatan :
Tanda tangan Kepala Dinas Pekerjaan Umum tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
FORMAT 1 - SANITASI
KOP SURAT INSTANSI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA
Nama Lengkap : …...........................................
Jabatan : …...........................................
Alamat Kantor : …...........................................
No. Telepon/Email : …...........................................
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan Konsultasi Program DAK Bidang Sanitasi Tahun 2020 telah melalui
proses pembahasan teknis di Instansi tekait sesuai dengan NSPK dan spesifikasi teknis yang berlaku, diantaranya dokumen sebagai berikut:
Dokumen Ketersediaan Dokumen (ada/tidak)

a. Dokumen Rencana Induk Strategis Sanitasi Kabupaten/Kota (SSK)
b. Dokumen Perencanaan Rinci (DED)

c. Rencana Anggaran Biaya (RAB)
d. Surat Pernyataan Kesiapan dari Desa
e. Surat pernyataan jumlah siswa menetap 300 untuk Pembangunan MCK++
di Lembaga Pendidikan Agama
f. Spesifikasi teknis untuk truk tinja
2. Untuk item Dokumen pada butir 1 di atas belum tersedia, dokumen dapat ditunjukan paling lambat …................ melalui Dit. PPLP,
Ditjen Cipta Karya, dalam hal pada tanggal tersebut dokumen tidak ditunjukan, maka usulan kegiatan dinyatakan tidak siap.
3. Jika alokasi unsur belanja penunjang belum dialokasikan dalam pagu DAK TA. 2020, maka alokasi belanja penunjang dimaksud akan
dialokasikan pada APBD Kab/Kota *)…..... TA. 2020.
4. Segala konsekuensi yang muncul di kemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan akan menjadi tanggung jawab saya.
…............,............................, 2019
KEPALA DINAS PU/CIPTA KARYA
KAB/KOTA …..................
Materai
6000
(Nama Pejabat)
(NIP)
Catatan :
Tanda tangan Kepala Dinas Pekerjaan Umum tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
FORMAT 1 - RUMAH SWADAYA
*) Bisa menggunakan SPTJM Sinkronisasi Harmonisasi
KOP SURAT INSTANSI
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

KABUPATEN/KOTA
Nama Lengkap : …...........................................
Jabatan : …...........................................
Alamat Kantor : …...........................................
No. Telepon/Email : …...........................................
Menyatakan bahwa:
1. Seluruh data teknis yang disampaikan melalui aplikasi KRISNA dalam pengusulan Program DAK Bidang Perumahan dan
Permukiman telah melalui proses pembahasan di instansi terkait sesuai peraturan perundangan yang berlaku diantaranya:
a. Profil Kelembagaan;
b. DPA-APBD untuk perumahan tahun 2017-2019;
c. DPA-ADD untuk perumahan tahun 2017-2019;
d. Profil Perumahan berupa data jumlah rumah, jumlah backlog, jumlah RTLH, serta Rekap RTLH by name by address
(BNBA) termuktakhirkan;
e. RPJMD, RP3KP, Renstra DAK, Renstra Perumaha;
f. Skenario Penuntasan backlog dan RTLH 2020 - 2024;
g. Dokumen Rencana Aksi Rehabilitasi dan Rekonstruksi; dan
2. Data teknis yang disampaikan telah melalui pembahasan tingkat daerah dan dituangkan dalam RPJMD dan Renstra
2020 - 2024 daerah.
3. Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan akan menjadi
tanggunga jawab saya.
…............,............................, 2019
Bupati/Walikota
Materai
6000
(Nama Pejabat)
(NIP)
FORMAT 1 - RUMAH KHUSUS
*) Bisa menggunakan SPTJM Sinkronisasi Harmonisasi
KOP SURAT INSTANSI

KABUPATEN/KOTA
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama Lengkap : …...........................................
Jabatan : …...........................................
Alamat Kantor : …...........................................
No. Telepon/Email : …...........................................
MENYATAKAN
1. Bahwa bertanggungjawab untuk melengkapi dokumen persyaratan DAK Bidang Perumahan TA. 2020 Kementerian
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat sesuai aturan perundangan yang berlaku yaitu:
a. Surat Daftar Calon Penerima Manfaat DAK Penyediaan Rumah Khusus oleh Bupati/Walikota;
b. Surat Kesesuaian lokasi dengan RTRW Kabupaten/Kota.
2. Bahwa bertanggungjawab untuk memenuhi ketentuan pada hasil Multilateral Meeting dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Calon penerima manfaat adalah ASN, Tenaga Pendidik, Petugas Kesehatan, dan Veteran;
b. Lokasi sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) dan dapat dibangun rumah khusus;
c. Lokasi memenuhi syarat teknis berupa kondisi tanah yang memiliki kemampuan daya dukung tanah dan lingkungan,
memiliki akses menuju lokasi pembangunan rumah khusus, tidak rawan bencana (longsor, banjir, air pasang/rob),
dan ketersediaan air minum/air bersih (perpipaan/non-perpipaan) serta sumber daya listrik (PLN atau sumber listrik
alternatif).
3. Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat ketidakbenaran informasi dan data yang diberikan akan menjadi
tanggung jawab saya.
…............,............................, 2019
a.n. Bupati/Walikota
Kepala Dinas….....
KAB/KOTA …..................
Materai
6000
(Nama Pejabat)
(NIP)
Catatan :
Tanda tangan Kepala Dinas tidak dapat diwakilkan dan ditandatangani di atas Materai Cap Basah
FORMAT 2
RENCANA KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS FISIK TAHUN ANGGARAN 2020
DAERAH : (Diisi Nama Daerah Provinsi/Kabupaten/Kota )

JENIS : (Diisi Jenis Bidang DAK Fisik )
BIDANG : (Diisi Nama Bidang DAK Fisik )
SUB BIDANG : (Diisi Nama Subbidang DAK Fisik )
Pagu Alokasi Per Bidang/Sub Bidang : (Diisi angka pagu alokasi per jenis per Bidan/Subbidang DAK Fisik )
A. Kegiatan Fisik
OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN METODE PENGADAAN LOKASI KEGIATAN KEBUTUHAN DANA
VOLUME SATUAN
1
2
3
4
TOTAL KEBUTUHAN DANA FISIK Rp.
B. Kegiatan Penunjang
OUTPUT KEGIATAN
NO MENU KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN KEBUTUHAN DANA PENUNJANG
VOLUME SATUAN
1 Kegiatan Penunjang
2
3
TOTAL KEBUTUHAN DANA PENUNJANG Rp.
Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat dalam dokumen rencana kegiatan ini meliputi data atas : Menu Kegiatan, Rincian Paket, Pekerjaan, Lokasi Kegiatan, Volume dan Satuan Kegiatan.
Adapun berkenaan dengan kebutuhan dana merupakan tanggung jawab dari Pemerintah Daerah dan tidak menghilangkan dan/atau mengurangi tanggung jawab Pemerintah Daerah/Pengusul atas kebenaran data pendukung,
program kegiatan, kebutuhan dana dan pelaksanaan fisik dan keuangan.
Disetujui tanggal:
Pemerintah Daerah, Pemerintah Pusat:

Dinas Kementerian
……………………………………. Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
(Jabatan ) (Jabatan )
(Nama Pejabat) (Nama Pejabat)

(NIP Pejabat ) (NIP Pejabat )
KETERANGAN :
1) Menu Kegiatan diisi sesuai menu kegiatan yang diatur dalam Petunjuk Teknis dan/atau Petunjuk Operasional DAK Fisik per bidang;
2) Rincian kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang terinci sesuai dengan rencana paket pekerjaan;
3) Metode pengadaan barang/jasa dapat berupa : 1) Lelang/Seleksi; 2) Pengadaan Langsung/PersetujuanLangsung; 3) Swakelola; 4) E-Katalog/E-Purchasing;
4) Lokasi Kegiatan diisin dengan lokasi tempat pelaksanaan kegiatan, berupa: ruas jalan, nama kecamatan/desa, nama sekolah, dll;
5) Output Kegiatan diisi dengan volume/besaran dan satuan dari output kegiatan;
6) Rincian Kegiatan Penunjang dapat diisi dengan 7 kegiatan yang sudah disepakati dalam batang tubuh Perpres Juknis (tidak wajib).
FORMAT 3
LAPORAN KEMAJUAN PELAKSANAAN KEGIATAN
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) FISIK REGULER/PENUGASAN/AFIRMASI*)
BIDANG ……………………….
TAHUN ANGGARAN ………………….
Provinsi : (Diisi dengan Nama Pejabat )

Kabupaten/Kota : (Diisi dengan Nama Kabupaten/Kota, untuk Pemerintah Provinsi agar dikosongkan )
Triwulan : (Diisi dengan angka triwulan )
PERENCANAAN KEGIATAN MEKANISME PELAKSANAAN REALISME

Pagu DAK Swakelola Kontraktual Keuangan Fisik Kodefikasi/
SUB BIDANG/ Jumlah
NO Fisik Metode Keterangan/
KEGIATAN Volume Satuan Penerima (Rp.
(Rp. Dalam (Rp. Dalam (Rp. Dalam Pembayaran Permasalahan
Manfaat Volume Volume Dalam (%) Volume (%)
Ribuan) Ribuan) Ribuan)
Ribuan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Sub Bidang ……………
a. Menu Kegiatan ……….
1). Rincian Kegiatan …….
b. Menu Kegiatan ……….
c. Menu Kegiatan ……….
2 Sub Bidang ……………
a. Menu Kegiatan ……….
b. Menu Kegiatan ……….
c. Menu Kegiatan ……….
TOTAL
Tempat, tanggal pelaporan
KEPALA DAERAH
Keterangan :
Kolom (1) : No. diisi Nomor Subbidang
Kolom (2) : Subbidang/Kegiatan diisi Nama Sub Bidang, dengan rincian : Menu Kegiatan dan Rincian Kegiatan per Paket Pekerjaan
Kolom (3) : Volume Kegiatan diisi besaran masing-masing rincian kegiatan
Kolom (4) : Satuan Kegiatan diisi standar satuan untuk masing-masing kegiatan
Kolom (5) : Jumlah Penerima Manfaat diisi besaran penerima manfaat atas pelayanan publik yang didanai dari DAK Fisik
Kolom (6) : Pagu Alokasi DAK Fisik diisi besaran alokasi DAK Fisik per subbidang
Kolom (7) : Volume Kegiatan Swakelola diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu diisi jika secara kontraktual)
Kolom (8) : Nilai Dana Swakelola diisi besaran dana dari masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola (tidak perlu jika secara kontraktual)
Kolom (9) : Volume Kegiatan Kontraktual diisi besaran output masing-masing rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swakelola)
Kolom (10) : Nilai Dana Kontraktual diisi besaran dana masing-maisng rincian kegiatan yang dilaksanakan secara kontraktual (tidak perlu diisi jika secara swakelola)
Kolom (11) : Metode Pembayaran diisi dengan bentuk pembayaran sekaligus atau bertahap
Kolom (12) : Realisasi Keuangan dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam jumlah besaran rupiah
Kolom (13) : Realisasi Keuangan dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase
Kolom (14) : Realisasi Fisik dalam Rupiah diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam volume output
Kolom (15) : Realisasi Fisik dalam Persentase diisi dengan nilai realisasi kegiatan dalam presentase volume output
Kolom (16) : Kodefikasi Permasalahan diisi dengan masalah-masalah yang terjadi di lapangan terkait dengan kode masalah yang tersedia
Kodefikasi Masalah :
Kode Masalah : (diberi penjelasan )
1. Permasalahan terkait dengan Peraturan perundangan
2. Permasalahan terkait dengan Petunjuk Teknis
3. Permasalahan terkait dengan Rencana Kerja dan Anggaran SKPD
4. Permasalahan terkait dengan DPA-SKPD
5. Permasalahan terkait dengan SK Penetapam Pelaksana Kegiatan
6. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Tender Pekerjaan Kontrak
7. Permasalahan terkait dengan Persiapan Pekerjaan Swakelola
8. Permasalahan terkait dengan Penerbitan SP2D
9. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Kontrak
10. Permasalahan terkait dengan Pelaksanaan Pekerjaan Swakelola
11. Permasalahan lain-lain
Lampiran 4
Format
DAK Bidang Irigasi
Dokumen yang Perlu Disiapkan oleh Pemerintah Daerah Penerima DAK Bidang
Irigasi TA 2020:
A. Lembar Chek List Kelengkapan Data:

A.1 Lembar Check List Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan/Peningkatan
Jaringan Irigasi
A.2 Lembar Check List Kelengkapan Data Teknis Menu Rehabilitasi Jaringan Irigasi
A.3 Lembar Check List Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan/Peningkatan
Infrastruktur Pengendali Banjir
A.4 Lembar Check List Kelengkapan Data Dukung Menu Pembangunan Jaringan
Irigasi/Peningkatan Jaringan Irigasi/Rehabilitasi Jaringan Irigasi/Pembangunan
Infrastruktur Pengendali Banjir/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
B. Rencana Kegiatan:
B.1 Rencana Kegiatan Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi
B.2 Rencana Kegiatan Menu Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali
Banjir
C. Form Data Manfaat DAK 2020 Bidang Irigasi:
C.1 Form Data Manfaat DAK 2020 Bidang Irigasi Menu Pembangunan/Peningkatan/
Rehabilitasi Jaringan Irigasi
C.2 Form Data Manfaat DAK 2020 Bidang Irigasi Menu Pembangunan/Peningkatan
Infrastruktur Pengendali Banjir
D. Format Surat:
D.1 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak
D.2 Surat Pernyataan Tuntas dan Tidak Diusulkan Tahun Berikutnya
D.3 Surat Pernyataan Pemenuhan Kriteria Pembangunan Jaringan Irigasi
D.4 Surat Pernyataan Penyediaan dan Penyiapan Lahan
D.5 Surat Pernyataan Perubahan Prioritas
E. Dokumen Teknis dan Data Dukung untuk Menu:
E.1 Pembangunan Jaringan Irigasi/Peningkatan Jaringan Irigasi/Rehabilitasi Jaringan
Irigasi
E.2 Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir/Peningkatan Infrastruktur Pengendali
Banjir
Format A1
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA TEKNIS
KONSULTASI PROGRAM PENYUSUNAN RENCANA KEGIATAN DAK BIDANG IRIGASI TA 2020
Provinsi/Kabupaten/Kota : ____________________________________
1. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi *

Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi : __________________ Daerah Irigasi
*Form ini dicetak dan disiapkan oleh Pemda

*Form ini diisi dan diperiksa oleh petugas verifikator
NO DATA ADA TIDAK ADA KETERANGAN

1 Laporan Akhir Konsultan untuk SID
- Analisis dan Keluaran Studi Mengacu pada Kriteria
Perencanaan Irigasi
2 Laporan DED
- Nota Perhitungan Desain
- Gambar
3 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3),
Dimasukkan ke Dalam KAK dan RAB
4 Surat Kelayakan AMDAL/UKL-UPL, Jika Tidak Ada maka Harus
Dilampirkan Surat Pernyataan Pemenuhan Dokumen AMDAL
dengan Tanda Tangan Kepala Daerah
5 Skema Jaringan D.I./D.I.R./D.I.T. yang Telah Ditandai
Posisi/Ruas yang akan Dikerjakan Beserta Ruas yang Telah
Ditangani DAK Tahun Sebelumnya (Sesuai dengan Kriteria
Perencanaan Irigasi)
6 Skema Bangunan D.I./D.I.R./D.I.T. (Sesuai dengan Kriteria
7 Peta Geospasial Daerah Irigasi
8 Backup Volume Pekerjaan
9 RAB dab KAK (yang Siap Dilelangkan)
10 Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan oleh
Kepala Daerah
11 DPA TA 2019
12 Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan
(Dilengkapi Tanggal dan Koordinat)
13 Surat Penyataan Pemenuhan 8 Kriteria Pembangunan Jaringan
Irigasi
Catatan :
- Semua kekurangan dan kelengkapan data pendukung ditulis pada keterangan
Format A2
2. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Rehabilitasi Jaringan Irigasi *

Jumlah Usulan RK Rehabilitasi Jaringan Irigasi : __________________ Daerah Irigasi


1 Laporan DED
- Gambar
Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3),
2
Skema Jaringan D.I./D.I.R./D.I.T. yang Telah Ditandai
Posisi/Ruas yang akan Dikerjakan Beserta Ruas yang Telah
3
Ditangani DAK Tahun Sebelumnya (Sesuai dengan Kriteria
Skema Bangunan D.I./D.I.R./D.I.T. (Sesuai dengan Kriteria
4
5 Peta Geospasial Daerah Irigasi
Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan oleh
8
Kepala Daerah
9 DPA TA 2019
Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan
10 (Dilengkapi Tanggal dan Koordinat), untuk Saluran Difoto per 50
meter/per Patok
Catatan :
Format A3
3. Form Kelengkapan Data Teknis Menu Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir *

Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir : __________________ Lokasi


1 Laporan Akhir Konsultan untuk SID
- Analisis Pengukuran Topografi
- Analisis Hidrologi
- Analisis Hidrolika
- Analisis Geologi/Mekanika Tanah
- Analisis Sosial Ekonomi
2 Laporan DED
- Gambar
3 Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3),
4 Surat Kelayakan AMDAL/UKL-UPL, Jika Tidak Ada maka Harus
Dilampirkan Surat Pernyataan Pemenuhan Dokumen AMDAL
dengan Tanda Tangan Kepala Daerah
7 Standarisasi Harga Barang dan Jasa yang Ditetapkan oleh Kepala
Daerah
8 Data Kerusakan dan Kerugian dari BPBD
9 Dokumentasi/Foto Terbaru Rencana Lokasi Pekerjaan (Dilengkapi
Tanggal dan Koordinat)
Catatan :
Format A4
LEMBAR CHECK LIST KELENGKAPAN DATA DUKUNG
4. Form Kelengkapan Data Dukung Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi dan Pembangunan/Peningkatan
Infrastruktur Pengendali Banjir *
Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi : __________________ Daerah Irigasi
Jumlah Usulan RK Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir : __________________ Lokasi

*Form ini diisi dan dicek oleh petugas verifikator
NO KELENGKAPAN ADA TIDAK ADA KET

1 Data RTI (RealisasiTanam Irigasi) terbaru
Tanggal Upload dalam eMon DAK: ______________
2 Surat Pertanggungjawaban Mutlak dari Kepala Daerah
(bermaterai)
3 Surat Pernyataan Tuntas dari Kepala Dinas (bermaterai)
4 Surat Pernyataan Penyediaan dan Penyiapan Lahan untuk Menu
Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi dan
Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
(bermaterai)
5 Surat Perubahan Prioritas dari Kepala Daerah (bermaterai)
6 DPA (Daftar Pelaksanaan Anggaran) Daerah Tahun 2015-2018
diluar DAK (APBD Murni)
- DPA Tahun 2015 Pembangunan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Peningkatan Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Rehabilitasi Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
O&P Irigasi =Rp. ___________/ ____ Ha
Pembanguanan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
=Rp. _______________________
7 Renstra DAK 2015-2019
8 Peraturan Daerah (Perda) Irigasi Tahun: _____________________
9 Surat Keputusan Komisi Irigasi (SK Komir) Tahun: _____________________
10 Surat Keputusan Tim Koordinasi Daerah Tahun: _____________________
11 Laporan Triwulan III Pelaksanaan DAK Tahun Anggaran 2019 Fisik: _____________________
Keuangan: _____________________
12 Dokumentasi Kegiatan Bidang Irigasi TA. 2019 (Dilengkapi
Tanggal dan Koordinat). Foto untuk Progres 0%, 50%, dan
Progres Terakhir (Oktober 2019). Untuk Saluran Difoto per 50
meter/per Patok.
Catatan :
- Kelengkapan Data Non Teknis di atas wajib dibawa dan diisi pada form di atas
Catatan Oleh Petugas Verifikator Provinsi, BBWS/BWS, Ditjen SDA dan PFID :
Kesesuaian data akan dilengkapi pada: …………….....……..……………………………………………………………..
No Pemeriksa, Paraf Tanggal

1 Kasi Subbid PSDA, PFID, Setjen
2 Kasi Subdit OP ATAB, Ditjen SDA
3 Kasi Subdit Perencanaan Sungai dan Pantai, Ditjen SDA
4 Petugas verifikator PFID, Setjen
5 Petugas verifikator Ditjen. SDA
6 BBWS/BWS __________
7 Dinas PU Provinsi terkait
8 Dinas Kabupaten/Kota ybs.
Tanda
No Mengetahui/Menyetujui, Tanggal
Tangan
1 Kabid PSDA, PFID, Setjen
2 Kasubdit OP ATAB, Ditjen SDA
3 Kasubdit Perencanaan Sungai dan Pantai, Ditjen SDA

Rencana Kegiatan
Dana Alokasi Khusus Bidang Irigasi TA 2020 Format B1
Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Pemerintah Daerah : ………………………………….
Pelaksana : ………………………………….
Jenis : Penugasan
Bidang : Irigasi
Metode Pengadaaan Output Kegiatan Outcome Kebutuhan Dana
No Menu Kegiatan Nama Paket Kegiatan/Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan
Barang/Jasa Volume Satuan (Meter/Buah) Kegiatan (Hektar) DAK (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kegiatan Fisik
A. Pembangunan Jaringan Irigasi 1. Pembangunan Jaringan Irigasi D.I./D.I.R./D.I.T. ........ Desa : ........... .......... Ha Rp.
a Bendung/Embung Kec : ............... ........ Buah
b Saluran Primer ........ Meter
c Dst...... K ....... .........
2. Pembangunan D.I./D.I.R./D.I.T. ........ Desa : ........... ......... . Ha Rp.
a Saluran Primer Kec : ............... .......... Meter
b Saluran Sekunder ....... Meter
c Dst......................... K ....... .........
Sub Jumlah Rp.
B. Peningkatan Jaringan Irigasi 1 Peningkatan Jaringan Irigasi D.I./D.I.R./D.I.T. ............. Desa : ........... .......... Ha Rp.
a Saluran Primer Kec : ............... ....... Meter
b Bangunan Bagi Sadap ...... Buah
c Dst........ K ....... ..........
2 Peningkatan Jaringan Irigasi D.I./D.I.R./D.I.T. ............. Desa : ........... .......... Ha Rp.
b Saluran Sekunder ...... Buah
c Dst..... K ....... ..........
Sub Jumlah Rp.
C Rehabilitasi Jaringan Irigasi 1 Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I./D.I.R./D.I.T. ............. K Desa : ........... ........... Ha Rp
b Dst........ ....... ..........
2 Rehabilitasi Jaringan Irigasi D.I./D.I.R./D.I.T. ............. K Desa : ........... ........... Ha Rp
a Saluran Primer Kec : ............... ...... Meter
b Pintu Air ....... Buah
c Dst........
Sub Jumlah Rp.
Halaman 1
Metode Pengadaaan Output Kegiatan Outcome Kebutuhan Dana
No Menu Kegiatan Nama Paket Kegiatan/Rincian Kegiatan Lokasi Kegiatan
Barang/Jasa Volume Satuan (Meter/Buah) Kegiatan (Hektar) DAK (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Biaya Penunjang
A.
B.
Sub Jumlah
Jumlah Rp.
Persetujuan dari Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat tidak menghilangkan dan/atau mengurangi tanggung jawab Pemerintah Daerah/Pengusul atas kebenaran data pendukung, program kegiatan, kebutuhan dana,
pelaksanaan fisik dan keuangan.
Kementrian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Pemerintah Daerah

Mengetahui/Menyetujui, Provinsi/Kabupaten/Kota
Kepala Dinas Pekerjaan Umum
(Nama Pejabat)
NIP Pejabat
Telah diverifikasi,
Catatan:
Halaman 2
Rencana Kegiatan
Format B2a
Dana Alokasi Khusus Bidang Irigasi TA 2020
Menu Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
Pelaksana : ………………………………….
Jenis : Penugasan
Bidang : Irigasi
Metode Output Kegiatan Outcome Kegiatan Kebutuhan Dana
No Menu Kegiatan Nama Paket Kegiatan/Rincian Kegiatan Pengadaaan Lokasi Kegiatan
Volume Satuan (Meter/Buah) (Hektar) DAK (Rp)
Barang/Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kegiatan Fisik
A. Pembangunan Infrastruktur Pengendali 1. Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir Sungai K Desa : ........... .......... Ha Rp.
Banjir ......... WS................... Kec : ...............
a Bangunan tanggul sungai ........ Buah
b Bangunan perlindungan dan perkuatan tebing sungai ........ Meter
c Kolam retensi ....... .........

Sub Jumlah Rp.
B. Peningkatan Infrastruktur Pengendali 1. Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir Sungai K Desa : ........... .......... Ha Rp.
Banjir ......... WS................... Kec : ...............
a Bangunan tanggul sungai ....... Meter
b Bangunan perlindungan dan perkuatan tebing sungai
...... Buah
c Kolam retensi ....... ..........
Sub Jumlah Rp.
Halaman 1
Barang/Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Biaya Penunjang
A.
B.
Sub Jumlah
Jumlah Rp.
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Pemerintah Daerah

Menyetujui, Provinsi/Kabupaten/Kota
(Nama Pejabat)
NIP Pejabat
Telah diverifikasi,
Catatan:
Halaman 2
Rencana Kegiatan
Format B2b
Dana Alokasi Khusus Bidang Irigasi TA 2020
Menu Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir
Pelaksana : ………………………………….
Jenis : Penugasan
Bidang : Irigasi
Barang/Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Kegiatan Fisik
A. Pembangunan Infrastruktur Pengendali 1. Pembangunan Infrastruktur Pengendali Banjir Sungai K Desa : ........... .......... Ha Rp.
Banjir ......... WS................... Kec : ...............
a Bangunan tanggul sungai ........ Buah
b Bangunan perlindungan dan perkuatan tebing sungai ........ Meter
c Kolam retensi ....... .........

Sub Jumlah Rp.
B. Peningkatan Infrastruktur Pengendali 1. Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir Sungai K Desa : ........... .......... Ha Rp.
Banjir ......... WS................... Kec : ...............
a Bangunan tanggul sungai ....... Meter
b Bangunan perlindungan dan perkuatan tebing sungai
...... Buah
c Kolam retensi ....... ..........
Sub Jumlah Rp.
Halaman 1
Barang/Jasa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Biaya Penunjang
A.
B.
Sub Jumlah
Jumlah Rp.
Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Pemerintah Daerah

Mengetahui, Provinsi/Kabupaten/Kota
(Nama Pejabat)
NIP Pejabat
Telah diverifikasi,
Catatan:
Halaman 2
Format C1
FORM DATA MANFAAT DAK 2020 BIDANG IRIGASI
1. Kegiatan Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi *

*Form ini dicetak dan diisi oleh Pemda
*Form ini diperiksa oleh petugas verifikator
1. Pemerintah Daerah
Provinsi : _________________________________________
Kabupaten/Kota : _________________________________________
2. SKPD Pelaksana : _________________________________________
3. Kriteria Prioritas Wilayah : Prioritas/Tidak Prioritas
A. Data Umum Usulan TA 2020

Luas (Ha) Alokasi DAK (Rp)
Outcome Sumber Jenis
Sesuai Outcome
No. Nama D.I. Pasca
Permen Eksisting s.d. 2019 2020 Air Irigasi
Konstruksi
/SID 2019
2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1
2 dst.
Keterangan:
1. Kolom (2) diisi nama D.I./D.I.R./D.I.T. yang diusulkan dalam RK DAK 2020 Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi
2. Kolom (3) diisi sesuai Permen PUPR No. 14/2015 jika usulan kegiatan adalah Peningkatan/Rehabilitasi, diisi sesuai SID/luas baku jika usulan
kegiatan adalah Pembangunan
3. Kolom (4) diisi outcome eksisting fungsional s.d. 2019
4. Kolom (5) diisi sesuai outcome fungsional pasca konstruksi 2020
5. Kolom (6, 7) diisi alokasi DAK TA 2019 dan TA 2020
6. Kolom (8) diisi sumber air irigasi (Waduk/Sungai/Embung/Air Tanah/Lainnya)
7. Kolom (9) diisi jenis irigasi (Teknis/Semi Teknis/Sederhana)
B. Riwayat Penanganan (diisi per daerah irigasi yang tercantum dalam RK DAK 2020 Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi)
1. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : _________________________________________
a. Tahun pembangunan : _________________________________________
b. Riwayat penanganan 5 tahun terakhir :
Penanganan Volume Sumber Dana
No. Tahun Nilai Pekerjaan (Rp)
(Pr/Pb/Pk/R/OP) Jumlah Satuan (APBD/DAK)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2 dst.
Keterangan:
Pr : Perencanaan (SID/DED/Review Desain)
Pb : Pembangunan (bh/m)
Pk : Peningkatan (bh/m)
R : Rehabilitasi (bh/m)
OP : Operasi dan Pemeliharaan (bh/m)
2. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : _________________________________________

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2 dst.
Keterangan:
3. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : dst.

C. Rincian Target Penanganan TA 2020
Unit Pasca Konstruksi

No. Nama/Alokasi/Luas Outcome Komponen Jaringan Irigasi Target Sesuai SID/DED Unit Eksisting 2019
2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 a. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : ___________ Bangunan Utama:
a. Bendung bh bh bh
b. Pagu Alokasi : Rp ___________ b. Free Intake bh bh bh
Saluran/Bangunan:
c. Luas outcome : _______ Ha a. Primer m m m
b. Sekunder m m m
c. Tersier m m m
d. Bangunan bagi bh bh bh
e. Bangunan sadap bh bh bh
f. Bangunan bagi sadap bh bh bh
g. Pintu air bh bh bh
h. Gorong bh bh bh
i. Sipon bh bh bh
j. Talang bh bh bh
k. Pompa bh bh bh
l. Tanggul pelindung bh bh bh
Jalan Inspeksi Km Km Km
Kantor bh bh bh
Rumah Jaga bh bh bh
2 a. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : ___________ Bangunan Utama:
a. Bendung bh bh bh
b. Pagu Alokasi : Rp ___________ b. Free Intake bh bh bh
Saluran/Bangunan:
c. Luas outcome : _______ Ha a. Primer m m m
b. Sekunder m m m
c. Tersier m m m
d. Bangunan bagi bh bh bh
e. Bangunan sadap bh bh bh
f. Bangunan bagi sadap bh bh bh
g. Pintu air bh bh bh
h. Gorong bh bh bh
i. Sipon bh bh bh
j. Talang bh bh bh
k. Pompa bh bh bh
l. Tanggul pelindung bh bh bh
Jalan Inspeksi Km Km Km
Kantor bh bh bh
Rumah Jaga bh bh bh
3 dst.
Keterangan:
1. Kolom (2) diisi nama D.I./D.I.R./D.I.T. yang diusulkan dalam RK DAK 2020 Menu Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi
2. Kolom (3) diisi komponen jaringan irigasi sesuai hasil SID/DED
3. Kolom (4) diisi target Pembangunan/Peningkatan sesuai SID/DED dan Rehabilitasi jika terdapat studinya
4. Kolom (5) diisi aset eksisting s.d. tahun 2019
5. Kolom (6) diisi output akumulasi pasca konstruksi 2020 jika usulan kegiatan adalah Pembangunan/Peningkatan, diisi output rehabilitasi jika usulan
kegiatan adalah Rehabilitasi
D. Target Peningkatan Produktivitas Tanaman

Kondisi Eksisting Kondisi Pasca
No. Nama D.I. Komponen Target Sesuai SID/DED
2019 Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Padi
a. Luas Tanam Ha Ha Ha
b. Indeks Pertanaman % % %
Palawija
2 Padi
b. Indeks pertanaman % % %
Palawija
3 dst.
E. Target Peningkatan Kelembagaan (Petugas OP, Petani dan Komisi Irigasi)
1. Organisasi Personalia OP:
Kondisi Pasca
No. Nama D.I. Personalia Kondisi Eksisting 2019
Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Pengamat Org Org
Juru/Mantri Air Org Org
Petugas Operasi Bendung Org Org
Petugas Pintu Air Org Org
2 Pengamat Org Org
Juru/Mantri Air Org Org
Petugas Operasi Bendung Org Org
Petugas Pintu Air Org Org
3 dst.
2. Perkumpulan Petani Pemakai Air dan Komisi Irigasi:

Kondisi Pasca
No. Nama D.I. Kelembagaan Kondisi Eksisting 2019
Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5)
1 P3A Kelompok Kelompok
GP3A Kelompok Kelompok
IP3A Kelompok Kelompok
Komisi Irigasi Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada
2 P3A Kelompok Kelompok
GP3A Kelompok Kelompok
IP3A Kelompok Kelompok
Komisi Irigasi Ada/Tidak Ada Ada/Tidak Ada
3 dst.
F. Target Peningkatan Kinerja

1. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : _______________
a. Luas : _______________
b. Target peningkatan kinerja :
No. Komponen Bobot Maksimum (%) Bobot Eksisting Tahun 2019 (%) Bobot Pasca Konstruksi 2020 (%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Kondisi Prasarana Fisik 45
2 Produktivitas Tanam 15
3 Sarana Penunjang 10
4 Organisasi Personalia 15
5 Dokumentasi 5
6 P3A/GP3A/IP3A 10
Jumlah 100
Kesimpulan Sangat Baik/Baik/Kurang/Jelek Sangat Baik/Baik/Kurang/Jelek
Kategori :
SB (Sangat Baik) : 80% s.d. 100% K (Kurang) : 55% s.d. <70%
B (Baik) : 70% s.d. < 80% J (Jelek) : < 55%
2. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : _______________

a. Luas : _______________
b. Target peningkatan kinerja :
No. Komponen Bobot Maksimum (%) Bobot Eksisting Tahun 2019 (%) Bobot Pasca Konstruksi 2020 (%)
(1) (2) (3) (4) (5)
1. Kondisi Prasarana Fisik 45
2 Produktivitas Tanam 15
3 Sarana Penunjang 10
4 Organisasi Personalia 15
5 Dokumentasi 5
6 P3A/GP3A/IP3A 10
Jumlah 100
Kesimpulan Sangat Baik/Baik/Kurang/Jelek Sangat Baik/Baik/Kurang/Jelek
Kategori :
SB (Sangat Baik) : 80% s.d. 100% K (Kurang) : 55% s.d. <70%
B (Baik) : 70% s.d. < 80% J (Jelek) : < 55%
3. Nama D.I./D.I.R./D.I.T. : dst.

Kota …………………., …….. Oktober 2019
Mengetahui/Menyetujui, Penanggung Jawab Data,

Jabatan Nama Tanggal Tanda Tangan Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SDA
Kabid PSDA, PFID, Setjen
Kasubdit OP ATAB, Ditjen SDA
Telah diverifikasi, Nama Lengkap

Petugas Nama Tanggal Paraf NIP
Kasi Subbid PSDA, PFID, Setjen
Kasi Subdit OP ATAB, Ditjen SDA
Petugas verifikator PFID, Setjen
Petugas verifikator Ditjen SDA
BBWS/BWS
Dinas Provinsi
Catatan:
Format C2
FORM DATA MANFAAT DAK 2020 BIDANG IRIGASI
2. Kegiatan Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir*

*Form ini dicetak dan diisi oleh Pemda
*Form ini diperiksa oleh petugas verifikator
1. Pemerintah Daerah
Provinsi : _________________________________________
Kabupaten/Kota : _________________________________________
Kecamatan : _________________________________________
Desa : _________________________________________
2. Wilayah Sungai : _________________________________________

DAS : _________________________________________
Sungai : _________________________________________
A. Data Umum Usulan TA 2020

No. Jenis Infrastruktur Unit (m/bh) Outcome (Ha) Alokasi 2020 (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5)
1
2 dst.
Keterangan:
1. Kolom (2) diisi jenis infrastruktur yang direncanakan
2. Kolom (3) diisi jumlah infrastruktur yang direncanakan
3. Kolom (4) diisi luasan outcome yang direncanakan
4. Kolom (5) diisi alokasi DAK TA 2020
B. Riwayat Penanganan Infrastruktur Pengendali Banjir (Peningkatan)

1. Jenis Infrastruktur : _________________________________________
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2 dst.
Keterangan:
C. Rincian Target Penanganan Pengendalian Banjir TA 2020

No. Jenis Infrastruktur/Target Outcome Target Sesuai SID/DED Unit Eksisting 2019 Unit Pasca Konstruksi 2020
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Bangunan Tanggul panjang m panjang m panjang m
tinggi m tinggi m tinggi m
2 Bangunan Perlindungan dan Penguatan panjang m panjang m panjang m
tinggi m tinggi m tinggi m
3 Kolam Retensi bh bh bh
4 dst.
D. Data Kerusakan dan Kerugian Akibat Banjir di Lokasi Usulan dalam 5 Tahun Terakhir (Sumber: BPBD) dan Target Pasca
Konstruksi 2020
Dampak Genangan
Kerugian
No. Tahun Areal Terdampak
Luas Genangan Tinggi Genangan Lama Genangan (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. Pra Konstruksi/Kondisi Eksisting
1 2019 Pertanian Ha cm jam
Permukiman Ha cm jam
Jalan (Nas/Prov/Kab/Kota) Km cm jam
dst.
dst.
dst.
B. Pasca Konstruksi
dst.
dst.
Kota …………………., …….. Oktober 2019
Mengetahui/Menyetujui, Penanggung Jawab Data,

Jabatan Nama Tanggal Tanda Tangan Pemerintah Daerah Prov/Kab/Kota,
Kepala Dinas PUPR/Kepala Bidang SDA
Kabid PSDA, PFID, Setjen
Kasubdit OP ATAB, Ditjen SDA

Kasubdit Perc. Sungai dan Pantai,
Nama Lengkap
Ditjen SDA NIP
Telah diverifikasi,
Petugas Nama Tanggal Paraf
Kasi Subbid PSDA, PFID, Setjen
Kasi Subdit OP ATAB, Ditjen SDA
Kasi Subdit Perc. Sungai dan Pantai,
Ditjen SDA
Petugas verifikator PFID, Setjen
Petugas verifikator Ditjen SDA
BBWS/BWS
Dinas Provinsi
Catatan:
Format D1
KOP SURAT KEPALA DAERAH

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ..........
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Nomor Telepon/Email :
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan terkait Rencana Kegiatan DAK Bidang Irigasi TA 2020
beserta data pendukungnya adalah benar.
2. Segala konsekuensi yang muncul dikemudian hari akibat dari ketidakbenaran data dan informasi
yang diberikan akan menjadi tanggung jawab saya.
Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.
........................................., ................
Yang Membuat Pernyataan
Kepala Daerah
Provinsi/Kabupaten/Kota ..................
Materai Rp. 6.000

dan Stempel Basah
Nama……………………….
NIP. …………………………
Format D2
KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TUNTAS DAN
TIDAK DIUSULKAN TAHUN BERIKUTNYA

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
MENYATAKAN
1. Bahwa seluruh dokumen teknis yang disampaikan dalam kegiatan konsultasi program DAK dalam
pembinaan infrastruktur daerah telah melalui proses pembahasan teknis di instansi terkait.
2. Kegiatan yang diusulkan di dalam Rencana Kegiatan (RK) Bidang Irigasi TA 2020 untuk Menu
Pembangunan/Peningkatan/Rehabilitasi Jaringan Irigasi di bawah ini:
a. Daerah Irigasi ...
b. Daerah Irigasi ...
c. dst.
3. Kegiatan yang diusulkan di dalam Rencana Kegiatan (RK) Bidang Irigasi TA 2020 untuk Menu
Pembangunan/Peningkatan Infrastruktur Pengendali Banjir di bawah ini:
a. DAS ... Sungai ...
b. DAS ... Sungai ...
c. dst.
4. Rencana kegiatan sebagaimana poin 2 dan 3 akan dikerjakan pada TA 2020 dengan TUNTAS dan
tidak akan diusulkan kembali. Segala jenis kerusakan ringan yang ada pada Daerah Irigasi tersebut
di atas sehingga memerlukan pemeliharaan rutin akan dikerjakan melalui kegiatan Operasi dan
Pemeliharaan yang dianggarkan melalui dana APBD Prov/Kab/Kota ..... .
Demikian surat penyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan dan dibuat dengan
sebenarnya.
........................................., ................
Kepala Dinas
Materai Rp. 6.000

dan Stempel Basah
Nama……………………….
NIP. …………………………
Format D3
SURAT PERNYATAAN
PEMENUHAN KRITERIA PEMBANGUNAN JARINGAN IRIGASI

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
MENYATAKAN
Kegiatan yang diusulkan di dalam Rencana Kegiatan (RK) Bidang Irigasi TA 2020 khususnya usulan
Menu Pembangunan/Peningkatan Jaringan Irigasi di bawah ini:
c. Daerah Irigasi ...
d. dst.
Telah memenuhi 8 kriteria pembangunan jaringan irigasi yang dipersyaratkan sebagai berikut:
a. Kesuburan lahan sesuai untuk tanaman padi/pangan
b. Potensi kuantitas dan kualitas air mencukupi
c. Terdapat penduduk dalam jumlah cukup dan bersedia menjadi petani penggarap lahan
d. Tersedia jalan akses menuju lokasi daerah irigasi
e. Pembebasan lahan jaringan dan areal pengembangan mudah/telah dilaksanakan
f. Tidak ada banjir dan genangan air
g. Sesuai dengan Rencana Tata Ruang Wilayah (RTRW) daerah budidaya dan bukan hutan lindung
h. Tidak ada masalah/konflik sosial di lokasi
Demikian surat penyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
........................................., ................
Kepala Daerah
Materai Rp. 6.000

dan Stempel Basah
Nama……………………….
NIP. …………………………
Format D4

SURAT PERNYATAAN
PENYEDIAAN DAN PENYIAPAN LAHAN

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ..... menyatakan sebenarnya dan

bertanggung jawab penuh terhadap:
1. Penyediaan dan penyiapan lahan untuk digunakan bagi kegiatan
pembangunan/peningkatan/rehabilitasi jaringan irigasi pada:
c. dst.
2. Penyediaan dan penyiapan lahan untuk digunakan bagi kegiatan pembangunan/peningkatan
infrastruktur pengendali banjir pada:
a. DAS ... Sungai ...
b. DAS ... Sungai ...
c. dst.
........................................., ................
Kepala Daerah
Materai Rp. 6.000

dan Stempel Basah
Nama……………………….
NIP. …………………………
Format D5

SURAT PERNYATAAN
PERUBAHAN PRIORITAS

Nama Lengkap :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Bertindak atas nama Pemerintah Provinsi/Kabupaten/Kota ..... menyatakan sebenarnya dan

bertanggung jawab penuh terhadap perubahan urutan prioritas kegiatan DAK Bidang Irigasi TA 2020
dengan rincian sebagai berikut:
1. Urutan kegiatan prioritas semula (menu pembangunan, peningkatan dan rehabilitasi jaringan
irigasi):
c. dst.
2. Urutan kegiatan prioritas menjadi (menu pembangunan, peningkatan dan rehabilitasi jaringan
irigasi):
c. dst.
........................................., ................
Kepala Daerah
Materai Rp. 6.000

dan Stempel Basah
Nama……………………….
NIP. …………………………
Lampiran 5
Format
DAK Bidang Jalan

Undangan OPD - Tengah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Undangan OPD - Tengah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

Hari Waktu Agenda Pembicara Moderator Keterangan

I 08.00 - 08.45 45' Registrasi -

08.45 - 09.00 15' Tarian Daerah Provinsi

09.00 - 09.05 5' Menyanyikan Lagu Indonesia Raya Petugas

10.05 -10.15 10' Coffee Break

Mekanisme Pengalokasian DAK dan Petunjuk Teknis DAK Direktorat Keterpaduan

12.30 - 13.30 60' Ishoma

13.30 - 15.30 120' Desk Konsultasi Program

15.30 - 16.00 30' Istirahat

16.00 - 18.00 120' Lanjutan Desk Konsultasi Program

18.00 - 19.00 60' Ishoma

19.00 - 21.00 120' Lanjutan Desk Konsultasi Program

Hari Waktu Agenda Pembicara Moderator Keterangan

II 09.00 - 12.00 180' Lanjutan Desk Konsultasi Program

12.00 - 13.00 60' Ishoma

13.00 - 15.30 150' Lanjutan Desk Konsultasi Program

15.30 - 16.00 30' Istirahat

16.00 - 18.00 120' Lanjutan Desk Konsultasi Program

18.00 - 19.00 60' Ishoma

19.00 - 21.00 120' Lanjutan Desk Konsultasi Program

12.00 - 13.00 60' Ishoma

13.00 - 15.30 150' Lanjutan Desk Konsultasi Program

15.30 - 16.00 30' Istirahat

16.00 - 18.00 120' Lanjutan Desk Konsultasi Program

18.00 - 19.00 60' Ishoma

19.00 - 21.00 120' Lanjutan Desk Konsultasi Program

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Banten 11,314,024 11,314,024 29,169,750 29,169,750 40,483,774

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi DI Yogyakarta 24,291,180 24,291,180 21,000,000 5,764,880 26,764,880 51,056,060

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Jawa Tengah 20,984,963 20,984,963 33,400,292 13,466,644 46,866,936 67,851,899

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Jawa Barat 25,249,494 25,249,494 37,857,145 37,857,145 63,106,639

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Jawa Timur 16,774,173 16,774,173 81,552,177 62,157,769 143,709,946 160,484,119

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Kalimantan Barat 9,060,642 9,060,642 44,704,739 11,275,848 55,980,587 65,041,229

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Kalimantan Selatan 18,230,048 18,230,048 61,115,346 17,019,550 78,134,896 96,364,944

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Kalimantan Tengah 38,500,746 38,500,746 28,712,007 6,939,749 35,651,756 74,152,502

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Kalimantan Timur 55,098,001 55,098,001 55,274,108 4,183,439 59,457,547 114,555,548

RINCIAN DANA ALOKASI KHUSUS (DAK)

1 Provinsi Kalimantan Utara 29,106,201 29,106,201 32,232,835 4,630,401 36,863,236 65,969,437

Dokumen yang perlu disiapkan oleh Pemerintah Daerah

Bidang Perumahan Subbidang Rumah Swadaya

Bidang Perumahan Subbidang Rumah Khusus

*) Dokumen disertakan juga dalam bentuk softcopy (.pdf)

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …...........................................

Alamat Kantor : …...........................................

No. Telepon/Email : …...........................................

Dokumen Ketersediaan Dokumen (ada/tidak)

pada APBD Kab/Kota *)…..... TA. 2020.

KEPALA DINAS PU/CIPTA KARYA

KOP SURAT INSTANSI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK KEPALA DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …...........................................