PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama : Dida Hafizah Asmarabbiah

NIM : 201520461011119
Tanggal pengkajian : 27 Juni 2016
A. RIWAYAT KLIEN/DATA BIOGRAFIS
Nama : Ny.R
Alamat : 1/2 Balearjosari Bilmbing
Telp. :-
Umur : 78 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Janda
Pendidikan terakhir : tidak sekolah
Orang yang paling dekat : Anak

B. RIWAYAT KELUARGA
Ny.R 16 Mei 2016 kontrol ke Dokter dengan keluhan pusing dan nyeri dada. Hasil rotgen
didapatkan adanya arterosklerosis.

C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini : tidak bekerja
2. Pekerjaan sebelumnya : Petani
3. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : dipenuhi oleh anak-
anaknya
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP
1. Tipe tempat tinggal : permanen
2. Jumlah kamar : 3
3. Jumlah orang yang tinggal di rumah : 6
4. Derajad privasi : tertutup

1
E. RIWAYAT REKREASI
1. Hobi/minat : Ada, karena Ny.R masih aktif bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
2. Keanggotaan organisasi : Ny. R kadang mengikuti tahlil di lingkungan sekitar
3. Liburan/perjalanan : tidak pernah melakukan liburan atau perjalanan, hanya berjalan-
jalan di sekitar komplek

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : dokter praktik klinik (dr. Paulus Wibowo, Sp.P)
2. Rumah sakit : RS Marsudi Waluyo Malang
3. Klinik : Bidan atau Puskesmas
4. Pelayanan kesehatan di rumah : -
5. Makanan yang dihantarkan : -

G. DESKRIPSI HARI KHUSUS

Tidak ada hari khusus untuk melakukan kegiatan apapun, diminta untuk menjaga pola
makan

H. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan kesehatan utama : Ny.R tidak mengeluhkan apa-apa saai ini
2. Status kesehatan umum selama 1 tahun yang lalu : Ny. R kontrol nyeri dada dan
hipertensi
3. Status kesehatan umum selama 5 tahun yang lalu : -
4. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan : Ny. R menjaga
kesehatannya dengan selalu jalan pagi sekitar jam 6 pagi, untuk menghirup udara segar,
tidak ada obat dikonsumsi
I. OBAT-OBATAN : -
J. ALERGI
1. Obat-obatan : tidak ada alergi obat
2. Makanan : tidak ada alergi makanan
3. Kontak substansi : tidak ada alergi
4. Faktor lingkungan : tidak ada alergi

2
K. NUTRISI
1. Diet khusus, pembatasan makanan : Diet rendah garam dan kolesterol
2. Riwayat peningkatan atau penurunan berat badan : tetap ±50kg
3. Pola konsumsi makanan : makan 2 kali sehari, pagi sekitar jam 10.00 dan malam
4. Masalah yang mempengaruhi masukan makanan : tidak ada

L. STATUS KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit masa anak-anak : -
2. Penyakit serius/kronik : -
3. Trauma : -
4. Perawatan di rumah sakit : -
5. Operasi : -

M. TINJAUAN SISTEM
1. Keadaan umum : bugar, rapi,sehat
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. Skala koma glasgow : 4 5 6
4. Tanda-tanda vital : TD 140 / 90, RR 22x/menit, N: 96x/menit

5. Head to toe :
Integumen
Lesi/luka : tidak ada lesi
Pruritus : tidak ada
Perubahan pigmentasi : tidak ada
Perubahan tekstur : tidak ada
Sering memar : tidak ada
Perubahan rambut : memutih dan menipis
Perubahan kuku : tidak ada
Pemajanan lama terhadap matahari : tidak ada masalah

Hemopoetik
Perdarahan/memar abdominal : tidak ada
Pembengkakan kelenjar limfa : tidak ada
Anemia : tidak ada

Kepala
Sakit kepala : tidak ada

3
Trauma masa lalu : tidak ada
Pusing : Kadang merasa pusing
Gatal pada kulit kepala : tidak ada

Mata
Perubahan penglihatan : penglihatan kabur
Kaca mata/lensa kontak : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Air mata berlebihan : tidak ada
Pruritus : tidak ada
Bengka sekitar mata : tidak ada
Kabur : ada
Fotofobia : tidak ada
Riwayat Infeksi : tidak ada / pernah mengalami katarak dan dioperasi
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : putih

Telinga
Perubahan pendengaran : tidak ada
Tinitus : tidak ada
Vertigo : tidak ada
Riwayat Infeksi : tidak ada

Hidung dan sinus

Rinorea : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Obstruksi : tidak ada
Nyeri pada sinus : tidak ada
Riwayat Infeksi : tidak ada

Mulut dan Tenggorok

Sakit tenggorok : tidak ada
Lesi/ulkus : tidak ada
Kesulitan menelan : tidak ada
Perdarahan gusi : tidak ada
Karies : tidak ada
Riwayat infeksi : tidak ada
Pola menggosok gigi : 2 kali sehari

Leher
Kekakuan : tidak ada
Nyeri/nyeri tekan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada
Keterbatasan gerak : tidak ada

Pernapasan
Batuk : tidak ada

4
Sesak napas : tidak ada
Hemoptisis : tidak ada
Sputum : tidak ada
Asma/alergi pernapasan : tidak ada
Suara nafas : vesikular
Suara nafas tambahan : tidak ada

Kardiovaskular
Nyeri dada : tidak ada
Palpitasi : tidak ada
Sesak nafas : tidak ada

Gastrointestinal
Nyeri ulu hati : tidak ada
Mual/muntah : tidak ada
Hematemesis : tidak ada
Perubahan nafsu makan : tidak ada
Benjolan/massa : tidak ada
Diare : tidak ada
Konstipasi : tidak ada
Melena : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Perdarahan rectum : tidak ada
Pola defekasi biasanya : 1-2kali/hari

Perkemihan
Frekuensi : 2-3kali/hari
Menetes : tidak ada
Hematuria : tidak ada
Poliuria : tidak ada
Nokturia : tidak ada
Inkontinensia : tidak ada
Nyeri saat berkemih : tidak ada
Bau infeksi : tidak ada

Muskuluskeletal
Nyeri persendian : Kadang
Kekakuan : tidak ada
Pembengkakan sendi : tidak ada
Kram : tidak ada
Kelemahan otot : tidak ada
Masalah cara berjalan : tidak ada

Sistem saraf pusat

Sakit kepala : Ada
Paralysis : tidak ada

5
 Paresis : tidak ada
Masalah koordinasi : tidak ada
Tic/tremor/spasme : tidak ada
Parastesia : tidak ada
Cedera kepala : tidak ada
Masalah Memori : tidak ada

Sistem endokrin
Goiter :
Polifagia : tidak ada
Polidipsia : tidak ada
Poliuria : tidak ada

Ekstermitas :Tidak ada gangguan pada bagian ektermitas

5 5

5 5

N. STATUS FUNGSIONAL
Index Barthel (aktivitas kehidupan sehari-hari):
INDEX BATHEL

Patient Name: Ny.R Age : 78 Tahun

Aktifitas Score
Makan 10
0 = Bantuan penuh
5 = Bantuan untuk memotong, mengoles mentega, modifikasi diet
10 = independent
Mandi 5
0 = Menbutuhkan bantuan
5 = independent (menggunakan shower)
Berdandan 5
0 = Perlu bantuan
5 = independent berbedak/menyisir/gosok gigi/mencukur
Memassang Baju 10
0 = Dengan bantuan
5 = Dengan bantuan 50%
10 = independent (mengancing baju, restleting)
Buang Hajat (buang air besar) 10
0 = incontinensia Alvy (menggunakan barium enema)
5 = Kadang tidak tertahan (tid
10 = Dapat mengontrol
Buang Air Kecil 10
0 = Menggunakan kateter
5 = Kadang ngompol
10 = Bisa mengontrol
Ke Tolet 10
0 = Butuh Bantuan Penuh
5 = Butuh Bantuan 50%
10 = independent (menghidupkan, dressing, wiping)
Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 15
0 = Bantuan penuh

6
 5 = Saat berpindah membutuhkan 2 orang untuk membantu
10 = Bantuan minimal 1 orang
15 = independent
Berjalan di jalan yang datar 15
0 = immobilisasi
5 = Selalu menggunakan kursi roda
10 = Berjalan dengan bantuan 1 orang
15 = independent (but may use any aid; for example, stick) > 50 yards
Berjalan di tangga 5
0 = Bantuan penuh
5 = Dengan bantuan (verbal, physical, carrying aid)
10 = independent
TOTAL (0 - 100) 95

Kesimpulan :81 - 100 : mandiri : 36 – 80 : bantuan sedang : 0 – 35 : membutuhkaan bantuan penuh

O. STATUS KOGNITIF/AFEKTIF
POSISI DAN KESEIMBANGAN (Sullivan)
No Tes koordinasi Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal Mampu 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata Mampu 4
3 Berdiri dengan kaki rapat Mampu 4
4 Berdiri dengan satu kaki Mampu 3
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral Mampu 4
6 Berdiri, lateral fleksi trunk Mampu 3
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari kaki yang lain Mampu 3
8 Berjalan sepanjang garis lurus Mampu 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai Mampu 4
10 Berjalan menyamping Mampu 4
11 Berjalan mundur Mampu 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran Mampu 4
13 Berjalan pada tumit Mampu 3
14 Berjalan dengan ujung kaki Mampu 3
Jumlah 51
Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3: mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas

Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini ?
√ 2 Hari apa sekarang ?
√ 3 Apa nama tempat ini ?
√ 4 Dimana alamat anda ?

7
 √ 5 Berapa umur anda ?
√ 6 Kapan anda lahir ?
√ 7 Siapa presiden Indonesia ?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
√ 9 Siapa nama ibu anda ?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,
secara menurun.
JUMLAH 6
Interpretasi:
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10: Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan : Fungsi intelektual kerusakan sedang

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Kognitif
1 Orientasi
2 Orientasi
3 Registrasi
4 Perhatian dan
kalkulasi
5 Mengingat
6 Bahasa
Nilai Maksimal Nilai
Klien
5 1
5 2
3 3
5 3
3 3
9 6
Kriteria
Menyebutkan dengan benar
Tahun : -
Musim : Hujan
Tanggal: -
Hari : -
Bulan : -
Dimana sekarang kita berada?
Negara : -
Propinsi: -
Kabupaten/kota: Malang
alamat : Balearjosari
Sebutkan 3 nama obyek (misal: kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
a. kursi
b. meja
c. kertas
Meminta klien berhitung mulai dari 100
kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban:
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada poin ke 2 (tiap poin nilai 1).
Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukan benda tersebut).
Minta klien untuk mengulangi kata
berkut:
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi)
Klien menjawab:
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah:
1. Ambil kertas ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah nilai satu
poin).
“tutup mata anda”

8
 Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan menyalin gambar.
Total nilai 30 18
Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat

Inventaris Depresi Beck (IDB)

Skore Pernyataan
A. (Kesedihan):
3 Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya.
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. (Pesimisme):
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa saya tidak mempuyai apa-apa untuk memandang ke depan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil tentang masa depan.
C. (Rasa kegagalan):
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri).
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. (Ketidakpuasan):
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya merasa tidak puas.
E. (rasa bersalah):
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tidak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk atau tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya merasa benar-benar bersalah.
F. (Tidak menyukai diri sendiri):
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. (Membahayakan diri sendiri):
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. (Menarik diri dari sosial):
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada mereka semua.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada mereka.
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
1 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain.
0 I. (Keragu-raguan):
Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
3 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
2 Saya berusaha mengambil keputusan.
1 Saya membuat keputusan yang baik.
0 J. (Perubahan gambaran diri):
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
3 Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan saya, dan ini membuat saya tidak
2 menarik.
Saya kuatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik.
1 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.

9
 0 K. (Kesulitan kerja):
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
3 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
2 Ini memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
1 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
0
L. (Keletihan):
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya.
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya.

M. (Anoreksia):
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali.
3 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang.
2 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
1 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.
0
Penilaian:
0-4 Depresi tidak ada atau minimal.
5-7 Depresi ringan.
8-15 Depresi sedang.
≥16 Depresi berat.

APGAR KELUARGA
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya. (adaptasi) 1
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan mengungkapkan
masalah dengan saya. (hubungan) 2
3. Saya puas bahwa keluarga (teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas. (pertumbuhan) 2
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon terhadap
emosi saya, seperti marah, sedih, atau mencintai. (afek) 1
5. Saya puas dengan cara teman saya dan saya menyediakan waktu bersama-sama.0

Penilaian:
Pernyataan yang dijawab: selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah (poin 0).

Nilai: <3: disfungsi keluarga sangat tinggi.

4-6: disfungsi keluarga sedang.

P. STATUS FUNGSI SOSIAL

Klien mengatakan sering mengikuti kegiatan sosial karena bukan masanya

Q. DATA PENUNJANG

10
 ANALISA DATA

No Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah

1 13/01/2016 DS: Kurangnya Kurang
 Ny.R mengatakan sering darah pemberian pengetahuan
tinggi informasi tentang penyakit
(HT)
 Ny.R mengatakan tidak tahu
cara mencegah darah tinggi
 Ny.R mengatakan masih bebas
mengkonsumsi makanan
apapun, hanya mengurangi
mengkonsumsi garam

DO:
 TD : 150/90 mmhg
 Ny.R tidak sekolah

PRIORITAS MASALAH

Diagnosa 1 : kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya pemberian informasi

No Kriteria Skor Bobot Perhitungan Pembenaran

1 Sifat masalah: Ny. R mengatakan tidak
Skala : Aktual 3 3/3 x 1 1 mengetahui tentang penyakit
HT
2 Kemungkinan masalah 2 Ny.R sering mengontrol
dapat diubah 2 2/2 x 2 kesehatannya
Skala : mudah
3 Potensi masalah untuk 2/3 Keinginan Ny.R untuk
dicegah 2 2/3 x 1 sembuh sangat besar
Skala : cukup
4 Menonjolnya masalah Ny. R menyadari masalah dan
Skala : segera 2/2 x 1 1 ingin segera menangani agar
2 kesehatan dengan cepat dapat
dicapai
Jumlah 4 2/3

11
 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

1 Kurang pengetahuan Setelah dilakukan tindakan Pengajaran : Proses Penyakit
tentang penyakit (DM) keperawatan berupa penyuluhan 1. Berikan penyuluhan kesehatan terkait penyakit HT
berhubungan dengan kurang selama 30 menit, diharapkan keluarga 2. Ajarkan diet untuk penderita HT
pemberian informasi
memahami tentang penyakit DM
3. Berikan kesempatan keluarga untuk bertanya
dengan criteria hasil :
4. Minta keluarga untuk mengulangi materi yang telah disampaikan
 Mengetahui penyebab dan factor 5. Berikan reinforcement positif atas keaktifan keluarga pada penyuluhan
yang berkontribusi terutam
aasupan makanan
5 4 3 2 1
 Mengetahui tanda dan gejala
penyakit
5 4 3 2 1
 Mengetahui strategi untuk
mencegah komplikasi
5 4 3 2 1
 Mengetahui medikasi yang tepat
5 4 3 2 1
 Mengetahui perawatan kaki DM
(senam kaki DM)
5 4 3 2 1

12
IMPLEMENTASI dan EVALUASI

No. Tanggal/Jam Diagnosa Keperawatan Implementasi Tanggal/Jam Evaluasi

1. 28/01/2015 Kurang pegetahuan tentang Pengajaran: Proses Penyakit 15/01/2016 S:
13.30 penyakit (HT) berhubungan 1. Merencanakan dan memberikan 11.00 a. Ny.R mengatakan sudah
dengan kurangnya pemberian
pendidikan kesehatan tentang HT mengetahui tentang penyakit HT
informasi
2. Memberikan penyuluhan kepada b. Ny.R mengatakan masih kesulitan
keluarga tentang komplikasi dan untuk mengatur diit makanan
diet HT O:
3. Memberikan kesempatan keluarga a. Ny.R terlihat antusiassaat
untuk bertanya penyuluhan
4. Meminta keluarga untuk
mengulangi materi yang telah A: Masalah teratasi sebagian
disampaikan
5. Memerikan reinforcement positif P: Lanjutkan intervensi. Motivasi
atas keaktifan keluarga pada Ny.R untuk menjaga diet dan pola
penyuluhan hidup

13