FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Ns. Neneng Platinawati, S. Kep Tempat :
Unit Kompetensi :
(single/cluster)

NO
BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen
Kriteria Unjuk Kerja
Kompetensi Bukti tidak
Bukti langsung K BK PL
langsung
1 Mengidentifikasi 1.1 Mengidentifikasi jumlah nutrisi, jenis 3A, 3B -
kebutuhan diit dan frekuensi pemberian yang
klien/pasien telah ditentukan dokter
dalam upaya
pemberian
makanan melalui
nasogastric
1.2 Menentukan pemberian nutrisi 3A, 3B
enteral
1.3 Mengkaji kondisi fisik klien meliputi 3A, 3B 3D
status nutrisi, pengukuran
antropometric, persentasi penurunan
berat badan
1.4 Mengkaji psikologis klien 3A -
2 Mempersiapkan 2.1 Menjelaskan tujuan dan prosedur 3A, 3B
klien/pasien pemberian nutrisi melalui
untuk pemberian nasogastric tube
nutrisi melalui
nasogastric tube
2.2 Memberikan informasi mengenai 3A, 3B
hambatan yang mungkin terjadi saat
pemberian makan melalui
nasogastric tube
3 Mempersiapkan 3.1 Mengidentifikasi kebutuhan alat 3A, 3B
alat dan untuk pemasangan nasogastic tube
makanan yang sesuai standar
akan dimasukkan
3.2 Menjelaskan fungsi dan kegunaan 3A, 3C
alat
3.3 Mengidentifikasi kondisi alat yang 3A, 3B
digunakan
3.4 Mengidentifikasi jenis, jumlah dan 3A, 3C
frekuensi makan diit yang diberikan
3.5 Menjaga prinsip-prinsip keamanan 3A, 3B
pemasangan nasogastric tube
(bersih)
4 Melaksanakan 4.1 Memposisikan klien dengan posisi 3A, 3B
tindakan fowler
pemberian nutrisi
melalui
nasogastric tube
4.2 Menjaga privasi klien 3A
4.3 Memberikan makan melalui 3A, 3B, 3D
nasogastric tube sesuai SOP
4.4 Memberikan kenyamanan saat 3A, 3C
pemberian nutrisi melalui
nasogastric tube
4.5 Mengkaji respon klien saat 3A, 3B
pemberian nutrisi melalui
nasogastric tube
 5 Mengevaluasi 5.1 Mengobservasi kondisi klien setelah 3A, 3B
hasil tindakan pemasangan nasogastric tube dan
setelah pemberian nutrisi melalui
nasogastric tube
5.2 Menjaga kepatenan nasogastric tube 3A, 3C
5.3 Menginterpretasikan respon klien 3A
5.4 Melakukan tindak lanjut sesuai 3A, 3B
kebutuhan
6 Mendokumentasi 6.1 Mendokumentasikan tindakan 3A, 3C 3D
kan hasil keperawatan
tindakan
6.2 Mendokumentasikan respon klien 3A, 3B

Keputusan* : K = Kompeten, BK = Belum Kompeten, PL = Penilaian Lanjutan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _________________________ ___________
kompetensi yang diujikan Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan _________________________
untuk keputusan yang dibuat
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu