CONTOH

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jack Woman, S.AP.

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta, 22 April 1995
Nomor KTP/Identitas : 3170000000000007
Pendidikan/Universitas : S-1 Ilmu Administrasi Publik/Universitas Indonesia
Jabatan yang dilamar : Analis Koperasi
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat Domisili : JL. Melati Putih No.111 RT. 001 Rw. 011
Kemanggisan, Palmerah, Jakarta Barat, DKI Jakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Warga Negara Indonesia;
2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS), anggota TNI/POLRI, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
4. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) atau PNS, prajurit TNI,
anggota POLRI, dan siswa sekolah ikatan dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;
7. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang
atau sejenisnya;
8. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
9. Tidak akan mengajukan pindah/mutasi antar unit kerja maupun antar instansi
pemerintah minimal 10 (sepuluh) tahun sejak saya ditetapkan sebagai CPNS;
10. Bersedia ditugaskan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;
11. Tidak akan menuntut penyesuaian ijazah apabila memiliki ijazah yang lebih tinggi yang
diperoleh sebelum diangkat menjadi CPNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari
ditemukan data yang tidak benar, maka saya siap menerima keputusan Panitia Seleksi CPNS
untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Koperasi
dan Usaha Kecil dan Menengah Tahun 2019.

............, 2019
Yang membuat pernyataan
Materai
Ditanda Tangani
Rp. 6.000,-
(..............................................)