SK Kebijkan Mutu Dan Keselamatan Pasien

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BOJONGSOANG
JL. RAYA BOJOGSOANG NO.232 DESA CIPAGALO KODE POS 40287
NO. TELP. 022-87529738 EMAIL: pkmbojongsoang_bandungkab@yahoo.com
KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAYANAN TEKNIS PELAYANAN KESEHATAN
KECAMATAN BOJONGSOANG
Nomor : 440/ 156 / SK/ UPT/ 2017.
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS BOJONGSOANG KECAMATAN BOJONGSOANG.
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BOJONGSOANG
Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Puskesmas Bojongsoang Kecamatan Bojongsoang perlu
disusun kebijakan mutu dan keselamatan pasien;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b perlu dibuat Surat Keputusan Kepala UPT Yankes
Kecamatan Bojongsoang tentang Kebijakan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Puskesmas Bojongsoang Kecamatan Bojongsoang .;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja;
2. Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
6. Undang-undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015
8. tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 22 tahun 1993 tentang
9. Penyakit yang timbul karena Hubungan Kerja;
Keputusan Menteri Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial Nomor 1747
10. tahun 2000 tentang Pedoman Standar Pelayanan Minimal dalam Bidang
Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
716/Menkes/SK/V/2003 tentang Persyaratan Hygiene Sanitasi
Jasaboga;
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
128/MENKES/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Masyarakat;
382/Menkes/SK/III/2007 tentang Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lainnya;
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN

BOJONGSOANG TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DI PUSKESMAS BOJONGSOANG.
KESATU : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas

BojongsoangKecamatan Bojongsoang sebagaimana tercantum dalam
Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Bojongsoang
Pada tanggal : 03 Maret 2017
Kepala UPT Pelayanan Kesehatan

Kecamatan Bojongsoang
drg. BEA PRIMAWATI

NIP. 19629525 199403 2 003
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT

YANKES KEC.BOJONGSOANG
NOMOR : 440/156 /SK/ UPT/ 2017
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI PUSKESMAS BOJONGSOANG KECAMATAN BOJONGSOANG
1. Pimpinan Puskesmas, Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), pelaksana dan seluruh
karyawan Puskesmas Bojongsoang berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, dan melakukan
peningkatan serta perbaikan kualitas Sumber Daya Manusia (SDM), Sarana dan Prasarana
untuk menghasilkan pelayanan bermutu secara konsisten.
2. Kebijakan Mutu Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Bojongsoang , sebagai berikut :
a. Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas;
b. Berpedoman kepada Dokumen Mutu yaitu Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja,
Prosedur Khusus, dan Standard Operating Procedure yang mulai diberlakukan pada Bulan
September 2014;
c. Mencakup komitmen untuk memenuhi persyaratan dan perbaikan terus menerus untuk
efektifitas dan Sistem Manajemen Mutu.
d. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memperhatikan asupan pelanggan yang
didapatkan melalui temu pelanggan, survey kepuasan pelanggan, kotak saran, dan media
elektronik;
e. Menyediakan kerangka kerja untuk menetapkan dan meninjau sasaran Mutu Kinerja;
f. Puskesmas memastikan Kebijakan Mutu berjalan sesuai dengan ketentuan melalui
Pertemuan Tinjauan Manajemen, Tindakan Korektif, Tindakan Preventif dan Audit Internal;
g. Dikomunikasikan dan dipahami seluruh karyawan;
h. Ditinjau agar terus menerus sesuai dengan kebutuhan;
3. Kepala Puskesmas dan Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan
Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) wajib berpartisipasi dalam
program mutu dan keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi.
4. Para pimpinan wajib melakukan kolaborasi dalam pelaksanaan Program mutu dan keselamatan
pasien yang diselenggarakan di seluruh jajaran Puskesmas.
5. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan setelah pelaksanaan audit internal.
6. Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) dilaksanakan di masing-masing Puskesmas pada Bulan Juni
dan Bulan Desember setiap tahunnya.
7. Indikator mutu dan kinerja Puskesmas ditetapkan sesuai dengan lampiran II dari surat keputusan
ini.
8. Tenaga klinis wajib berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien, mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan
analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti.
9. Tenaga klinis terdiri dari dokter, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang bertanggung
jawab melaksanakan asuhan keperawatan pasien.
10. Proses layanan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) dan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
dimonitoring dan dievaluasi secara periodik dalam audit internal yang dilakukan oleh tim auditor
internal.
11. Hasil temuan audit ditindaklanjuti sebagai perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas Bojongsoang
12. Hasil temuan audit atau permasalahan yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Puskesmas,
dapat meminta rekomendasi atau saran dari Dinas Kesehatan Kabupaten.
DINAS KESEHATAN
13. Identifikasi permasalahan mutu layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan
acuan yang jelas.
14. Perencanaan mutu disusun oleh seluruh jajaran Puskesmas Bojongsoang dengan pendekatan
multi disiplin, dan dikoordinasikan oleh Wakil Manajemen Mutu.
15. Perencanaan mutu berisi :
a. Area prioritas berdasarkan data dan informasi, baik dari hasil monitoring dan evaluasi
indikator, maupun keluhan pasien/keluarga/staf dengan mempertimbangan kekritisan, risiko
tinggi dan kecenderungan terjadinya masalah;
b. Salah satu area prioritas adalah sasaran keselamatan pasien;
c. Kegiatan-kegiatan pengukuran dan pengendalian mutu dan keselamatan pasien yang
terkoordinasi dari semua unit kerja dan unit pelayanan;
d. Pengukuran mutu dan keselamatan pasien dilakukan dengan pemilihan indikator,
pengumpulan data, untuk kemudian dianalisis dan ditindak lanjuti dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien;
e. Indikator meliputi indikator manajerial, indikator kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
dan indikator klinis, yang meliputi indikator struktur, proses, dan outcome;
f. Upaya-upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien melalui standarisasi, perancangan
sistem, rancang ulang sistem untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
g. Penerapan manajemen risiko pada semua lini pelayanan baik pelayanan klinis maupun
penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM);
h. Manajemen risiko klinis untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), dan Keadaan Potensial Cedera
(KPC);
i. Program dan kegiatan-kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien,
termasuk di dalamnya program peningkatan mutu laboratorium, program peningkatan mutu
pelayanan obat, dan peningkatan mutu makanan;
j. Program pelatihan yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
k. Rencana pertemuan sosialisasi dan koordinasi untuk menyampaikan permasalahan, tindak
lanjut, dan kemajuan tindak lanjut yang dilakukan;
l. Rencana monitoring dan evaluasi program mutu dan keselamatan pasien;
16. Perancangan sistem/proses pelayanan memperhatikan butir-butir di bawah ini:
a. Konsisten dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas, dan perencanaan Puskesmas;
b. Memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, dan staf;
c. Menggunakan pedoman penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), pedoman
praktik klinis, standar pelayanan klinis, kepustakaan ilmiah dan berbagai panduan dari
profesi maupun panduan dari Kementerian Kesehatan;
d. Sesuai dengan praktik bisnis yang sehat;
e. Mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko;
f. Dibangun sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang ada di Puskesmas;
g. Dibangun berbasis praktik klinis yang baik;
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan yang terkait;
i. Mengintegrasikan serta menggabungkan berbagai proses dan sistem pelayanan;
17. Penanganan terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC),
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) dilaksanakan sesuai
dengan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang ditetapkan.
18. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
dan Kejadian Potensial Cedera (KPC) diidentifikasi, dianalisis, ditindaklanjuti, dan
didokumentasikan.
19. Seluruh kegiatan mutu dan keselamatan pasien harus didokumentasikan.
20. Wakil manajemen mutu wajib melaporkan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
kepada Kepala Puskesmas tiap triwulan.
21. Hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diinformasikan kepada petugas
setiap tiga bulan sekali pada saat kegiatan evaluasi rutin oleh masing-masing tim kerja.
DINAS KESEHATAN
22. Perilaku petugas layanan klinis harus mencerminkan budaya keselamatan dan budaya perbaikan
pelayanan klinis yang berkelanjutan.
23. Perilaku petugas layanan klinis di evaluasi setiap sebulan sekali oleh Kepala Satuan Pelaksana
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP).
24. Indikator mutu layanan klinis sebagaimana terlampir dalam Lampiran II Keputusan ini.
25. Melaksanakan kajian untuk menilai dampak negatif yang mungkin dihasilkan akibat pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, sehingga dapat dilakukan upaya
perbaikan dan pencegahan.
26. Kajian dampak negatif diwujudkan dengan menerapkan manajemen risiko dalam pelaksanaan
program maupun pelayanan di Puskesmas, mulai dari administrasi, Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP), sampai dengan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM).
27. Berdasarkan pertimbangan hasil keluhan pasien/keluarga dan staf, serta mempertimbangkan
kekritisan, risiko tinggi, dan potensial bermasalah, maka area prioritas yang perlu mendapat
perhatian dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :
a. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien;
b. Pelayanan rawat jalan;
c. Pelayanan Farmasi;
d. Pelayanan Gawat Darurat;
28. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien, sebagai berikut :
a. Ketepatan identifikasi pasien
Indikator :
1) Kelengkapan pengisian status pasien pada rekam medis;
2) Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%;
3) Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien 100%;
b. Peningkatan komunikasi yang efektif
Indikator :
1) Pelaksanaan komunikasi efektif antar petugas (Situasion, Background, Assessment,
Recommendation; Subjektif, Objektif, Assessment, Planning)
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Indikator :
1) Obat kadaluarsa 0%;
2) Pemberian label pada obat-obat Look-alike, sound-alike medication names;
3) Penyimpanan cairan elektrolit pekat di gudang obat;
d. Ketepatan tindakan medis dan keperawatan
Indikator :
1) Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan 100%;
e. Pengurangan terjadinya resiko infeksi di Puskesmas
Indikator :
1) Kepatuhan cuci tangan petugas kesehatan 100%;
f. Pengurangan resiko pasien jatuh
Indikator :
1) Pengkajian resiko pasien jatuh berdasarkan Morse Fall scale 100%;
2) Kejadian pasien jatuh 0%;
29. Upaya perbaikan mutu layanan klinis diprioritaskan berdasarkan kriteria tertentu seperti high risk,
high volume, high cost, dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit,
kelompok sasaran, program prioritas atau pertimbangan lain.
30. Menetapkan pelayanan laboratorium dan pelayanan farmasi sebagai area prioritas dalam
pelaksanaan manajemen risiko.
31. Menetapkan pedoman manajemen risiko sebagai paduan dalam melaksanakan kegiatan
manajemen risiko di dalam gedung maupun di luar gedung Puskesmas.
32. Penerapan manajemen risiko terdiri dari beberapa proses sebagai berikut :
a. Identifikasi risiko, merupakan kegiatan mengklasifikasikan jenis-jenis risiko yang ada di
Lingkungan Badan Layayanan Umum Daerah Puskesmas Cilengkrang
b. Pengukuran risiko, merupakan kegiatan mengukur tingkat kemungkinan dan dampak
terjadinya risiko;
DINAS KESEHATAN
c. Prioritas risiko, merupakan kegiatan mengurutkan jenis risiko berdasarkan hasil pengukuran
risiko dari risiko tertinggi ke risiko terendah;
d. Penanganan risiko, merupakan kegiatan merumuskan dan melaksanakan tindakan yang
harus dilakukan untuk meminimalisasi risiko;
33. Identifikasi dan analisis risiko di Puskesmas dilaksanakan melalui FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis) terhadap kejadian dan/atau kasus yang terjadi di Puskesmas.
34. Root Cause Analysis (RCA) dibuat oleh unit terkait jika terdapat masalah pada unit tersebut.
35. Pengelolaan lingkungan fisik Puskesmas perlu dibuat perencanaan, meliputi :
a. Keselamatan dan keamanan. Keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung,
halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung. Keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau
akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang;
b. Bahan berbahaya, yang meliputi : penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman;
c. Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergensi
direncanakan dan efektif;
d. Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi properti dan penghuninya dari
kebakaran dan asap;
e. Peralatan medis: untuk mengurangi risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai
dengan ketentuan;
f. Sistem utilitas, meliputi listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk
meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian;
36. Petugas pelayanan klinis Puskesmas Cilengkrang diharuskan untuk meletakkan peralatan di
lingkungan unit pelayanan dengan tepat atau sesuai tempatnya dengan ketentuan sebagai
berikut :
a. Alat-alat yang telah digunakan harus diletakkan terpisah dengan alat-alat bersih.
b. Alat-alat yang telah dipakai dan memerlukan sterilisasi diletakkan terpisah untuk kemudian di
kirim ke unit sterilisasi.
c. Alat-alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (rusak) diinformasikan dan diserahkan
kepada pengelola barang Puskesmas Cilengkrang untuk di tindak lajuti.
d. Alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakkannya (steril) diletakkan
didalam lemari tertutup yang bersih dan steril.
37. Survey kepuasan pasien dilakukan setiap dua kali dalam satu tahun.
38. Format dokumen yang berlaku di Puskesmas seperti Standar Operasional Prosedur (SOP) harus
menyesuaikan dengan panduan tata naskah Puskesmas yang telah ditetapkan.
39. Pedoman, panduan, kerangka acuan, dan prosedur penyelenggaraan program/upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas disusun berdasarkan panduan tata naskah yang
dibuat oleh Puskesmas Cilengkrang , didokumentasikan, dan dikendalikan.
40. Dokumen Puskesmas harus dikendalikan mencakup semua dokumen yang digunakan dalam
Sistem Manajemen Mutu yang dijalankan, baik dokumen internal maupun eksternal seperti
kebijakan, pedoman, panduan, kerangka acuan, Standar Prosedur Operasional, formulir dan
dokumen pendukung lainnya (catatan mutu).
DINAS KESEHATAN
41. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab untuk memastikan prosedur pengendalian dokumen
berjalan, sehingga seluruh dokumen tersedia sesuai kebutuhan dan terkendali. Pengendali
dokumen bertanggung jawab membantu wakil manajemen mutu dalam pelaksanaan teknis
prosedur pengendalian dokumen.

drg. BEA PRIMAWATI

NIP. 19629525 199403 2 003
DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT

YANKESKEC.BOJONGSOANG
NOMOR : 440/ 156 /SK/UPT/2017
TENTANG : KEBIJAKAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS BOJONGSOANG

UPT YANKES KECAMATAN BOJONGSOANG
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1. Loket Waktu pelayanan ≤ 4 menit ≥ 90 %
Penomoran ganda 0 (nol)
Kinerja unit pelayanan B
2. Rawat Jalan BP-Dewasa Kesesuaian layanan medis yang diberikan ≥ 95 %
dengan prosedur klinis
Penyakit ISPA ringan tidak lebih dari dua kali ≥ 90 %
datang berobat dengan penyakit yang sama
dalam waktu satu bulan
Penyakit suspek TB Paru dilakukan ≥ 90 %
pengecekan BTA dalam waktu satu bulan
Kesesuaian penulisan kode ICD-X terhadap ≥ 80 %
diagnosa penyakit dalam 1 bulan
3. Rawat Jalan – MTBS Kelengkapan pengisian rekam medis di MTBS 100 %
Penyakit batuk bukan Pneumonia tidak lebih ≥ 80 %
dari 2 x datang berobat dengan penyakit yang
sama dalam waktu satu bulan
4. Rawat Jalan BP-Gigi Kesesuaian layanan medis yang diberikan ≥ 95 %
dengan prosedur klinis
Komplikasi pasca pencabutan gigi tetap ≤ 15 %
5. Layanan KIA Deteksi dini resiko tinggi 100 %
Imunisasi dasar lengkap anak ≤ 1 tahun ≥ 90 %
6. Layanan KB Komplikasi pemakaian kontrasepsi <5%
Peserta KB aktif ≥ 90 %
Kesesuaian penggunaan alat kontrasepsi 100 %
dengan tekanan darah
7. Layanan Farmasi Waktu tunggu obat jadi ≤ 15 menit ≥ 90 %
Kesalahan obat 0 (Nol)
Obat kadaluarsa 0 (Nol)
Kesesuaian jumlah pengambil obat dengan 100 %
resep yang ada
8. Layanan Laboratorium Tertukarnya spesimen 0 (Nol)
Waktu tunggu pemeriksaan laboratorium ≥ 90 %
(tertentu) sesuai target
9. Klinik Gizi Pengisian rekam medis pasien lengkap 100 %
DINAS KESEHATAN
10. Klinik DOTS Kesesuaian layanan klinik DOTS ≥ 90 %

prosedur
Kepatuhan kontrol pasien TB Paru ≥ 80 phase
intensif
INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

DI PUSKESMAS BOJONGSOANG UPT YANKES KECAMATAN BOJONGSOANG
NO. INDIKATOR KINERJA TARGET

A. Pelayanan Kesehatan Dasar
1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 100%
2 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95%
3 Persentase ibu hamil mendapatkan tablet Fe 95%
4 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang di tangani 90%
5 Cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan yang
90%
memiliki kompetensi kebidanan
6 Deteksi Resti oleh tenaga kesehatan 90%
7 Cakupan Pelayanan Nifas 90%
8 KN 1 90%
9 KN 90%
10 Cakupan Neonatus dengan Kompilkasi yang ditangani 95%
11 Cakupan Kunjungan Bayi 90%
12 Cakupan Desa/Kelurahan UCI 100%
13 Balita di timbang 85%
14 Persentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vitamin A 85%
15 Cakupan Pemberian Makanan Pedamping ASI pada Anak Usia 6-
100%
24 Bulan Keluarga Miskin
16 Cakupan Balita Gizi Buruk Mendapat Perawatan 100%
17 Cakupan Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan Setingkat 100%
18 Cakupan Peserta KB Aktif 80%
19 Garam beryodium 90%
20. Imunisasi Hb 0 90%
21 Imunisasi BCG 98%
22 Imunisasi DPT –HB-Hib 1 98%
23 Imunisasi Polio 1 98%
24 Imunisasi DPT –HB-Hib 3 90%
25 Imunisasi Campak 90%
26 UCI 80%
27 DPT –HB-Hib Booster 60%
28 Campak Booster 90%
29 Imunisasi anak sekolah kelas 1 DT –Campak 95%
30 Imunisasi anak sekolah pada kelas 2-3 Td 95%
31 TT WUS 1 90%
B Cakupan Penemuan dan Penanganan Penderita Penyakit
1 AFP Rate per 100.000 Penduduk < 15 (>2) >=2/100.000 pddk
dibawah 15 th
2 Penemuan Penderita Pneumonia Balita 100%
3 Penjaringan suspek TB 115
4 Penemuan Penderita Baru TBC BTA + 100%
5 Angka kesembuhan TB 85%
DINAS KESEHATAN
6 Penderita DBD yang ditangani 100%

7 Insiden Rate DBD 55/100.000
penduduk
8 ABJ (Angka Bebas Jentik) 95%
9 Penemuan Penderita Diare 100%
C Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Miskin
1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Dasar Masyarakat Miskin 100%
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Rujukan Pasien Masyarakat Miskin 100%
3 Cakupan Pelayanan Gawat Darurat Level 1 yang harus diberikan
100%
Sarana Kesehatan (RS) di Kabupaten/Kota
D Penyelidikan Epidemiologi dan Penanggulangan KLB
1 Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan
100%
Penyelidikan Epidemiologi <24 Jam
2 Persentase penyediaan buffer stok makanan pendamping untuk
100%
daerah bencana
E Promosi Kesehatan Pemberdayaan Masyarakat
1 Cakupan Desa Siaga Aktif 60%
2 Penyuluhan dalam gedung 6 kali/bulan
3 Penyuluhan luar gedung 8 kali/bulan
4 Jumlah SD yang dilakukan screening kesehatan 100%
5 Jumlah SMP yang dilakukan screening kesehatan 100%
6 Jumlah SMA yang dilakukan screening kesehatan 100%
7 Terbentuknya Posbindu 1 di tiap Kelurahan
INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI PUSKESMAS BOJONGSOANG

UPT YANKES KECAMATAN BOJONGSOANG
NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

1. Kepegawaian Tidak adanya pegawai yang mangkir 100%
Kehadiran tepat waktu ≥ 80 %
Keikutsertaan pelatihan ditawarkan ≥ 80 %
Dinas/Sudin/Instansi lain
2. Surat menyurat Surat masuk tercatat di registrasi 100 %
3. Pembelian Barang yang diterima sesuai dengan 100 %
spesifikasi kontrak
Ketepatan waktu evaluasi pemasok 100 %
4. Pemeliharaan Ketepatan waktu servis/perawatan dengan ≥ 80 %
jadwal yang telah ditentukan
Respon time komplain unit ditindaklajuti dalam 100 %
waktu 3 x 24 jam
INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN SPM TERKAIT BLUD
Jenis Indikator
No Nilai
Pelayanan Kriteria Indikator
1 Pelayanan rawat Input 1. Ketersediaan dokter sesuai standar 100 %
jalan permenkes No 75/2014
Proses 2. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 07.00 s/d 14.00
Setiap hari
kerja kecuali
Sabtu:
07.00 – 13.00
DINAS KESEHATAN
3. Waktu pelayanan rawat jalan ≤ 60 menit

Output 4. Peresepan obat sesuai formularium 100 %
5. Pencatatan dan Pelaporan TB di 100%
Puskesmas
Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 80 %
2 Pelayanan Input 1. Ketersediaan peralatan bedah minor 100 %
tindakan bedah 2. Ketersediaan ruang tindakan bedah minor 100%
minor 3. Ketersediaan dokter / dokter gigi untuk Sesuai dengan
melakukan bedah minor Permenkes
75/2014
Proses 4. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100 %
5. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100 %
6. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100 %
operasi
7. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100 %
asing / lain pada tubuh pasien setelah
operasi
8. Pemantauan kondisi pasien selama dan 100 %
sesudah operasi / anestesi
9. Komplikasi anestesi 0%
Output 10. Kejadian infeksi luka operasi 0%
Outcome 11. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
3 Pelayanan Input 1. Ada tenaga laboratorium 100 %
laboratorium
2. Ada Fasilitas dan peralatan laboratorium 100 %
sederhana
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 120 menit
4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 100 %
pemeriksaan
5. Kemampuan Mikroskopis TB Paru Tersedia
tenaga,
peralatan, dan
reagen untuk
pemeriksaan
mikroskopis
tuberculosis
Output 6. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100 %
pemeriksaan laboratorium
4 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai
Farmasi persyaratan
Permenkes No
75/2014
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai
persyaratan
Permenkes No
75/2014
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated paling
lama 3 thn
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100 %
DINAS KESEHATAN
obat
5 Pelayanan gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai dengan
penghitungan
pola
ketenagaan
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia

Proses 3. Tidak adanya kejadian kesalahan bahan 100 %
konsultasi
Output 4. Materi konsultasi sesuai dengan penyakit 100 %
pasien
6 Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga 100 %
pasien keluarga miskin
miskin
Proses 2. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien ≤ 15menit
keluarga miskin
3. Tidak adanya biaya tambahan yang 100%

ditagihkan pada keluarga miskin
Output 4. Pasien keluarga miskin yang dilayani 100%
7 Pelayanan Input 1. Tersedia buku rekam medis 100%
rekam medik Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam medis ≤ 10 menit
rawat jalan
Output 3. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100 %

setelah selesai pelayanan
4. Kelengkapan Informed Concent setelah 100 %
mendapatkan informasi yang jelas
8 Administrasi dan Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai ≥ 90 %
manajemen persyaratan kompetensi dalam struktur
organisasi Puskesmas
2. Adanya peraturan internal Puskesmas Ada
3. Adanya peraturan karyawan Puskesmas Ada
4. Adanya daftar urut kepangkatan karyawan Ada
5. Adanya perencanaan usulan kegiatan Ada
6. Adanya perencanaan pengembangan SDM Ada
Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil lokakarya 100 %
mini
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100 %
pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100 %
10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM ≥ 90 %
11. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100 %
keuangan
Output 12. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas 100 %
kinerja
13. Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 ≥ 60 %
jam pertahun
DINAS KESEHATAN
14. Ketepatan waktu pemberian jasa pelayanan 100 %

9 Pemeliharaan Input 1. Adanya Penanggung Jawab fasilitas dan 100 %
fasilitas & utilitas utilitas puskesmas
Puskesmas Proses 2. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit ≥ 80 %
3. Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai 100 %
jadwal pemeliharaan
4. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100 %
Output 5. Alat pemeriksaan medis dan laboratorium 100 %
yang digunakan mempunyai bukti kalibrasi
yang masih berlaku
10 Pencegahan Input 1. Ada Tim PPI 100%
dan pengen 2. Ketersediaan APD di setiap unit pelayanan ≥60 %
dalian infeksi klinis
3. Rencana program pencegahan dan Ada
pengendalian infeksi di Puskesmas
Proses 4. Pelaksanaan program sesuai rencana 100 %
5. Penggunaan APD saatmelaksanakantugas 100%
Output 6. Pelaksanaan PPI di setiap unit 100%
INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN

PADA JENIS PELAYANAN UNTUK UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS BOJONGSOANG
Jenis UKM Kriteria Indikator Nilai Ket.

Kesehatan Ibu Input Ketersediaan tenaga bidan di semua 100 %
dan Anak desa
Ketersediaan tenaga bidan di Sesuai persyaratan
Puskesmas Permenkes No
75/2014
Proses Kepatuhan pelayanan ANC sesuai 100 %
prosedur 10 T
Pelaksanaan pelayanan KIA 90 %
diposyandu sesuai jadual
Pelaksanaan imunisasi TT ≥ 90 %
Pelayanan nifas sesuai prosedur 100%
Pelayanan neonatus sesuai prosedur 100%
Output Cakupan peserta KB aktif ≥ 70 %
Cakupan K1 ≥ 97 %
Cakupan K4 ≥ 94 %
Pertolongan nakes 88%
Cakupan pelayanan nifas 87 %
Cakupan kunjungan bayi 90 %
Cakupan kunjungan balita 96 %
Outcome Kepuasan sasaran ≥ 80 %
Pelayanan gizi Input Ketersediaan tenaga gizi 100 %
Proses Balita gizi buruk yang mendapat 100 %
perawatan
Pelaksanaan klinik konsultasi gizi 100 %
sesuai dengan prosedur
Pelaksanaan posyandu (penimbangan ≥ 90 %
balita) sesuai dengan rencana
Output Cakupan pemberian makanan 100 %
DINAS KESEHATAN
pendamping ASI pada usia 6-24

bulan
Cakupan klinik konsultasi gizi ≥ 90 %
Pencapaian SKDN
Pencegahan Proses Penderita DBD ditangani sesui 100 %
Penyakit prosedur
Output Penemuan pasien baru TB BTA positif ≥ 70 %
Penanganan penderita diare 100 %
Cakupan desa/kelurahan yang 100 %
mengalami KLB yang dilakukan
penyelidikan epidemiologi < 24 jam
Cakupan desa/kelurahan UCI ≥ 95 %
Promosi Input Ketersediaan tenaga promosi 100%
Kesehatan kesehatan
Ketersediaan penyuluhan kit ≥ 90 %
Proses Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90 %
kesehatan di luar gedung sesuai
rencana
Pelaksanaan kegiatan penyuluhan ≥ 90 %
kesehatan di dalam gedung sesuai
rencana
Output Cakupan PHBS ≥ 65 %
Kesehatan Input Ketersediaan tenaga sanitarian Ada

lingkungan Proses Pelaksanaan kunjungan rumah sesuai ≥ 75 %
rencana(IS)
Output Cakupan pemeriksaan TTU ≥ 75 %
Cakupan klinik sanitasi ≥ 25 %
Cakupan pengawasan home industry ≥ 75 %
Cakupan pengawasan tempat ≥ 75 %
pengolahan makanan
Cakupan Pamsimas ≥ 30 %
Cakupan desa/kelurahan yang ≥ 100 %
melaksanakan STBM
Target SPM Terkait Urusan Wajib Bidang Kesehatan tahun 2017
No Indikator Target
A Target SPM urusan wajib
Cakupan Kunjungan IbuHamil K4 95%
Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani 90%
Cakupan Pertolongan Persalinan oleh tenaga kesehatan yang memiliki 90%
kompetensi kebidanan
Cakupan pelayanan nifas 90%
Cakupan neonates dengan komplikasi yang ditangani 95%
Cakupan kunjungan bayi 90%
Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Imunization (UCI) 90%
Cakupan Pelayanan anak balita 96%
Cakupan pemberian makanan pendamping ASI pada anak usia 6-24 bulan 100%
keluarga miskin
Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan 100%
Cakupan penjaringan Kesehatan siswa SD dan setingkatnya sejumlah 100%
Cakupan Peserta KB aktif 81%
DINAS KESEHATAN
Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit

a. AFP rateper 100.000 penduduk< 15 th 2 orang setiap
tahun
b. Penemuan penderita pneumoia balita 86%
c. Penemuan pasien TB BTA Positif 90%
d. Penemuan pasien DBD 100%
e. Penemuan pasien Diare 100%
Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin 100%
B Pelayanan Kesehatan Rujukan,melalui:
Cakupan pelayanan kesehatan rujukan pasien masyarakat miskin 100%
Cakupan pelayanan gawat darurat levelI yang harus diberikan sarana 100%
kesehatan (RS)
C Penyelidikan Epidemiologi dan penanggulangan kejadian luar
biasa/KLB, melalui:
Cakupan Desa/Kelurahan mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan 100%.
epidemiologi <24 jam

drg. BEA PRIMAWATI

NIP. 19629525 199403 2 003

SK Kebijkan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Kebijkan Mutu Dan Keselamatan Pasien

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN BOJONGSOANG

Menimbang : a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PELAYANAN KESEHATAN KECAMATAN

KESATU : Kebijakan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas

KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Kepala UPT Pelayanan Kesehatan

drg. BEA PRIMAWATI

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Kepala UPT Pelayanan Kesehatan

drg. BEA PRIMAWATI

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT

INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS BOJONGSOANG

NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

10. Klinik DOTS Kesesuaian layanan klinik DOTS ≥ 90 %

INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

NO. INDIKATOR KINERJA TARGET

6 Penderita DBD yang ditangani 100%

INDIKATOR MUTU ADMINISTRASI PUSKESMAS BOJONGSOANG

NO. JENIS PELAYANAN INDIKATOR STANDAR

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN SPM TERKAIT BLUD

3. Waktu pelayanan rawat jalan ≤ 60 menit

2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi Tersedia

3. Tidak adanya biaya tambahan yang 100%

Output 3. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100 %

14. Ketepatan waktu pemberian jasa pelayanan 100 %

INDIKATOR, STANDAR NILAI, BATAS WAKTU PENCAPAIAN

Jenis UKM Kriteria Indikator Nilai Ket.

pendamping ASI pada usia 6-24

Kesehatan Input Ketersediaan tenaga sanitarian Ada

Target SPM Terkait Urusan Wajib Bidang Kesehatan tahun 2017

Cakupan penemuan dan penanganan penderita penyakit

Kepala UPT Pelayanan Kesehatan

drg. BEA PRIMAWATI

Anda mungkin juga menyukai