PENDAFTARAN

No. Dokumen DT/C.VII/ /01/2019

No. Revisi 00
DT Tanggal Terbit 01 Januari 2019
Halaman 1/1
PUSKESMAS HASRIATI, SKM
KAMBOWA NIP.198211052009032008

Unit : ……………….…………………….........………………
Nama Petugas : ………………………….........…………………..………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………….........………………..…………
No Langkah kegiatan Ya Tidak TB
1. Apakah petugas Mengucapkan salam, senyum dan sapa pada
pengunjung ?

2. Apakah petugas Memberikan nomor antrian dan pasien

dipersilahkan duduk ?
3. Apakah pasien kasus kegawatdaruratan meliputi luka akibat
kecelakaan, luka bakar, kejang, sesak, dan shock bisa langsung
menuju ruang UGD ?
4. Apakah petugas memanggil pengunjung sesuai dengan nomor
antrian dengan mengutamakan pasien lansia ?

5. Apakah petugas menanyakan jenis kunjungan pasien ?

6. Apakah petugas meminta kartu indeks dan kartu BPJS pasien.

Pasien yang tidak memiliki jaminan kesehatan dikategorikan
pasien umum ?
7. Apakah petugas Mencatat identitas pasien di buku register
pendaftaran ?

8. Apakah Untuk pasien lama petugas mencari di buku rekam

medis dan mengisi tanggal kunjungan pasien. Untuk pasien lama
yang tidak membawa kartu indeks, petugas menanyakan nama
kepala keluarga untuk dicari di buku register ?
9. Apakah Untuk pasien baru, petugas membuatkan kartu indeks
dan mengisi rekam medis seperti nomor indeks, identitas pasien,
pekerjaan, nama KK, hubungan dengan KK, jam kunjungan dan
tanggal kunjungan ?
10. Apakah Petugas Meminta pengunjung menunggu di ruang
tunggu pelayanan ?

11. Apakah petugas Mengantarkan rekam medis ketempat pelayanan

yang dituju ?
Jumlah
Compliance rate (CR) : ..............%
Kambowa, 2019
Pelaksana / Auditor