Alamat: Jl. Balikpapan-Handil II Kel. Kampung Lama Kec. Samboja Kab.

Kutai Kartanegara 75271

Email : panwascam.samboja@gmail.com

A.Formulir Model A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU
NOMOR : 000/LHP/PM.03.00/3/2019

I. Data Pengawas Pemilihan :

a. Tahapan yang diawasi : Pengawasan langsung perekrutan dan
Seleksi tes tertulis penerimaan calon
anggota KPPS yaitu pada Pemilihan DPRD
Kabupaten, DPRD Provinsi, DPD-RI, DPR-RI
dan Pilpres Tahun 2019
b. Nama Pelaksana Tugas :
Pengawasan SUGIANTO
c. Jabatan : Panwaslu Desa Bukit Raya
d. Nomor Surat Perintah Tugas : 000/K.BAWASLU-PROV.KI-03.00/PM/3/2019
e. Alamat : Jln, Wijaya Kusuma Rt 01 Desa Bukit Raya
Kecamatan Samboja

II. Kegiatan Pengawasan :

a. Bentuk : Pengawasan Langsung Perekrutan dan
Seleksi tes tertulis penerimaan calon
anggota KPPS yaitu pada Pemilihan DPRD
Kabupaten, DPRD Provinsi, DPD-RI, DPR-RI
dan Pilpres Tahun 2019
b. Tujuan : Untuk memastikan Bahwa PPS menjalankan sesuai
ketentuan dan peraturan pada Pemilihan DPRD
Kabupaten ,DPRD Provinsi, DPD-RI, DPR-RI dan
Pilpres Tahun 2019 di wilayah Desa Bukit Raya
agar sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
c. Sasaran : PPS Desa Bukit raya
 d. Waktu dan Tempat :

Di mulai jam 13.00 wita Di Balai desa

Kelurahan Bukit Raya Kecamatan Samboja
Kabupaten Kutai Karetanegara.

III. Uraian Singkat Hasil Pengawasan

:
 Berdasarkan Surat Tugas Nomor :000/K.BAWASLU-PROV.KI-
03.00/PM/3/2019, Tentang Penugasan Panwaslu Desa Bukit Raya Untuk
melakukan Pengawasan Langsung terhadap pelaksanaan perekrutan dan
Seleksi tes tertulis Penerimaan calon anggota KPPS di Desa Bukit
Raya.
 Dari hasil pengawasan bahwa benar adanya PPS menjalankan tugas
sesuai peraturan dan tahapan sesuai ketentuan yang diharuskan
dalam pelaksanaan perekrutan juga tes tertulis calon anggota KPPS.
 Kegiatan ini di hadiri juga Bapak Kepala Desa Tutup Sunarto Beliau
mengikuti kegiatan ini sekaligus bersosialisasi terhadap calon
anggota KPPS tentang Pemilu 17 April 2019.
 Dalam kegiatan ini semua calon anggota KPPS yang mengikuti tes
berjumlah 35 orang dari 5 TPS di Desa Bukit Raya.
 Pengawasan berlangsung pada pukul 13.00 – 17.00 Wita Di Balai Desa Desa
Bukit Raya, Kecamatan samboja, Kabupaten Kutai Kartanegara.
 Hasil pengawasan Panwaslu Desa Bukit Raya terhadap pengawasan
Perekrutan dan Seleksi tes tertulis calon anggota KPPS diBukit Raya
berjalan dengan Lancar.
 Demikian yang dapat disampaikan sekiranya dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya.

IV. Informasi Dugaan Pelanggaran :

1. Peristiwa
a Peristiwa :
.
b Tempat Kejadian :
.
 c Waktu Kejadian :
.

d Pelaku :
.
e Alamat :
.

2. Saksi
a Nama :
.
b Alamat :
.
c Nama :
.
d Alamat :
.
3. Alat Bukti :
a
.
b
.
c ...........................................
.

4. Barang Bukti :
a
.
b
.
c
.
5. Uraian singkat Dugaan Pelanggaran :

6. Fakta dan Keterangan :

7. Analisa :

Bukit Raya, 23 Maret 2019

PENGAWAS

SUGIANTO
DOKUMENTASI KEGIATAN SELEKSI TES TERTULIS KPPS
TANGGAL 23 MARET 2019