ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA Tn...............

RT............DUSUN........................DESA................

A. PENGKAJIAN
I. Data Umum
a. Daftar nama anggota rumah tangga

No Nama ART Hubungan ART Sex Umur Pendidikan Pekerjaan

1.
2.
3.
4.
5.

b. Genogram
(Isilah sesuai genogram keluarga yang anda asuh)

Keterangan:

Laki-laki Klien P Pisah

Perempuan Mati Tinggal dalam 1 rumah

Klien Laki Menikah

c. Tipe keluarga :
Beri tanda check (√ ), pada pilihan tipe keluarga berikut, sesuai tipe keluarga
yang anda asuh :
Keluarga inti Keluarga Dyad (suami=istri tanpa anak)
Keluarga besar Single parent
Single adult Keluarga lansia
Ayah+ibu tanpa nikah Comunity family (tanpa pertalian darah)
 d. Status ekonomi (berdasarkan acuan Rp.20.000/hari/keluarga)
Miskin (penghasilan < Rp.600.000)/bulan
Menengah (penghasilan Rp.600.000-1.500.000)/bulan
Kaya (penghasilan > Rp.1.500.000)/bulan
e. Aktiivitas rekreasi keluarga (nonton TV, mendengarkan radio, wisata, dll)
Tidak pernah
Pernah

II. Data Khusus

f. Tahap perkembangan keluarga saat ini

Pasangan baru (keluarga baru)
Keluarga dengan kelahiran anak pertama (Child bearing)
Keluarga dengan anak Balita
Keluarga dengan anak Pra sekolah
Keluarga dengan anak Sekolah
Keluarga dengan anak Remaja (reproduksi remaja)
Keluarga dengan lansia (Menopouse)
Keluarga dengan ibu hamil
Keluarga dengan ibu nifas
g. Riwayat kesehatan saat ini
Keluarga dengan riwayat penyakit kronik
Keluarga dengan penyakit menular
Keluarga dengan penyakit khusus (RM, kusta, HIV/AIDS)
Keluarga dengan penyakit keturunan

III. Sanitasi Lingkungan

h. Karakteristik rumah; kebersihan, penerangan, air minum, SPAL, sampah?
Permanen, bersih,cukup
Permanen, tidak bersih, tidak cukup
Tidak permanen, bersih, cukup
Tidak permanen, tidak bersih, tidak cukup
i. Karakter tetangga yang di asuh
Pedesaan dan teratur
Pedesaan dan kumuh
Perkotaan dan teratur
Perkotaan dan kumuh
 j. Interaksi keluarga dengan tetangga dekat
Harmonis
Tidak harmonis
IV. Fungsi Keluarga
k. Struktur peran masing-masing ART (anggota rumah tangga)
Sesuai
Tidak sesuai
l. Pola komunikasi keluarga untuk masing-masing ART
Terbuka
Tertutup
m. Pola keputusan dalam keluarga (ART) tergantung pada:
Suami/Bapak
Istri/Ibu
Orang tua/Mertua/dari Bapak/Ibu
Anak
n. Fungsi reproduksi berkaitan dengan pernah melahirkan (Paritas)
Jumlah anak 1 (P-1)
Jumlah anak 2 (P-2)
Jumlah anak lebih dari 2 (P>2)
o. Family Planning (Perencanaan Keluarga Berencana)
p. Ya, sekarang menggunakan alat kontrasepsi
q. Pernah, sekarang tidak menggunakan alat kontrasepsi
r. Tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
p. Jenis alat kontrasepsi (di isi bila sekarang menjadi peserta KB)
Berkala
Pil
Suntik
MOW
Implant
AKDR
Kondom
MOP
q. Strategi Koping, yang dipakai keluarga bila ada masalah/krisis
Konfrontasi; menyangkal dan marah
Mencari dukungan sosial
Problem solving; mengatasi dengan diskusi keluarga
Control diri; bicara seperlunya, penyelesaian lama/perlu waktu
Bikin jarak; komunikasi terputus
Menghindar; tidak merasa ada masalah
Bertanggung jawab; merasa ada masalah dan berusaha mengatasinya
Bersikap positif; selalu menerima masalah dan mengatasinya
r. Stres dan Koping Keluarga, yang dipilih keluarga sesuai point (Q)
Adaptif
Maladaptif
s. Pemeriksaan Fisik (General maupun Status Obstetri untuk Ibu Hamil)
Bila tidak ada Bumil, LEWATI !
1) Tinggi fundus uteri...............
2) Letak janin...........................
3) Keadaan HIS; + atau –
Bila +;apakah HIS Kuat/adekuat
Jarang/lemah
4) Detak jantung janin..........................
5) Tafsiran berat janin (TBJ)................ gram
6) Keadaan vagina (inspeksi)
Flour :+ / -
Lendir :+ / -
Darah :+ / -
7) Ukuran panggul luar
Distansia spinarum................cm
Distansia kristarum................cm
Kesan panggul :
Normal
Sempit
Boderlaine
8) Presentasi...........................................
9) Diagnosa; G.......P.................
10) Kadar hemoglobin =................gr%
11) Tekanan darah sekarang =............ / .............. mmHg
12) Ukuran LILA =...........cm
13) Apakah ibu termasuk sasaran program P4K (Program Perencanaan
Persalinan dan Pencegahan Komplikasi).

Ya, lanjutkan isi pertanyaan 14

Tidak

14) Isian Stiker yang tidak lengkap/tidak di isi oleh petugas :

a. Taksiran persalinan
b. Pemolong persalinan
c. Tempat persalinan
d. Pendamping persalinan
e. Transportasi
f. Donor darah
15) Apakah ibu sudah mendapatkan imunisasi TT
Ya
Tidak
16) Apakah ibu mendapatkan tablet Fe/besi
Ya
Tidak
17) Apakah tablet Fe diminum secara teratur
Ya
Tidak
18) Kira-kira usia berapa bulan ibu periksa pertama kehamilannya ke
petugas kesehatan/Bidan (K-1)=.............bulan
19) Apakah ibu sudah diperiksa air seninya (untuk mengetahui kadar
glukosa/protein dalam urine)
Ya
Tidak
20) Apakah ibu mampu menyebutkan tanda-tanda bahaya penyakit
kehamilan
Ya, bila mampu menyebutkan 1 diantara tanda berikut :
perdarahan, mules hebat, kejang-kejang, demam tinggi.
Tidak
V. Data Khusus Balita
Bila tidak ada Balita, Data ini LEWATI !
t. Riwayat Imunisasi
u. Riwayat ASI Eksklusif
v. Status Gizi sekarang, bisa ditimbang, bisa dilihat riwayat penimbangan 3
bulan berurutan, kalau ditimbang gunakan konversi TB/BB saja.
w. Makanan pengganti/pendamping ASI, yang sekarang diberikan pilih yang
paling sering/dominan
x. Perkembangan anak sekarang (Gunakan KPSP) untuk deteksi
VI. Data khusus Neonatus (bila di dalam ART ada bayi usia 0-28 hari)
y. Siapa yang menolong ibu ketika melahirkan anak yang terakhir ini (nama
neonatus)
z. Apakah anak telah mendapatkan pelayanan kesehatan
dikunjungi/mengunjungi (KN-1)
aa. Apakah anak mendapatkan pelayanan kesehatan saat berusia dibawah ini, isi
1 (bila Ya) isi 0 (bila Tidak)