E.

Asuhan Keperawatan
I. Analisis Data
No Data Fokus Etiologi Problem Dx Keperawatan
1. DS: - Gangguan Kelebihan volume Kelebihan volume
DO: mekanisme cairan cairan b.d
1. Oliguri regulasi (ginjal) Gangguan
2. Edema derajat 2 di mekanisme regulasi
ekstremitas dan edema di (ginjal)
paru
3. Ketidakseimbangan
elektrolit (BUN,
Kreatinin, Potasium)

2. DS: Ketidakseimbangan Gangguan Gangguan

1. Pasien mengeluh sesak ventilasi perfusi pertukaran gas pertukaran gas b.d
nafas (dyspnea) Ketidakseimbangan
DO: ventilasi perfusi
1. Hiperkapnia (PaCO2 lebih
dari 45 mmHg)
2. Hipoksemia (PaO2 kurang
dari 50 mmHg)
3. Takikardi
4. Crackles
5. Pemberian FiO2 50%
3. DS: - Agens cedera fisik Nyeri akut Nyeri akut b.d
(prosedur Agens cedera fisik
DO:
pembedahan (prosedur
1. Skor BPS nyeri pasien 8 kateterisasi pembedahan
2. Pemberian terapi morfin
jantung) kateterisasi
(untuk meredakan nyeri)
jantung)
3. Pemberian terapi
midazolam (untuk
mendukung mengurangi
nyeri dengan
meningkatkan
 kenyamanan)

II. Prioritas Diagnosa

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi
(ginjal)
2. Pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi
3. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (prosedur pembedahan
kateterisasi jantung)
F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No. Hari/tanggal Tujuan Rencana Tindakan Rasional
Keperawatan

1. Selasa, 10 Kelebihan volume Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan/Elektrolit (IIN- Manajemen Cairan/
Oktober 2017 cairan b.d gangguan selama 1x24 jam kelebihan 2080) Elektrolit (IIN-2080)
mekanisme regulasi volume cairan klien dapat
1. Pertahankan catatan intake dan 1.Mengetahui keluaran dan
(ginjal) diatasi, dengan kriteria hasil:
output yang akurat (IIN-2080-19) pemasukan cairan pada
2. Monitor hasil laboratorium yang
Fungsi Ginjal (IIF-0504) klien
relevan dengan retensi cairan (BUN,
1. Klien dapat meningkatkan serum kreatinin, osmolaritas urin, 2. Peningkatan BUN, serum
urine output selama 8 jam kalium/potasium) (IIN-2080-17) creatinin, osmolaritas
(IIF-050424-01) 3. Monitor tanda-tanda vital (nadi, RR, urin, kalium/potasium
2. Dapat menyeimbangkan TD, suhu,) (IIN-2080-23) dalam darah merupakan
intake dan output (IIF- 4. Pantau adanya tanda dan gejala
indikasi adanya
050402-02) adanya retensi cairan (misalnya
gangguan fungsi ginjal
3. Nilai BUN normal (5-25 crackles atau rongki basah, edema,
mg/dl) (IIF-050426-10) oliguria) (IIN-2080-03) 3. Mengetahui keadaan
4. Nilai kreatinin serum normal 5. Kaji lokasi dan luas edema di
klien melalui tanda-tanda
(0,6-1,5 mg/dl) (IIF-050427- ekstremitas dan di paru (IIN-2080-
vital
11) 03)
5. Nilai potassium serum 6. Monitor perubahan status paru atau
4. Crackles/ rongki basah,
normal (3.5-5.1 mEq/L) (IIF- jantung yang menunjukkan edema, oligori
 050428-12) kelebihan cairan (IIN-2080-02) merupakan indikasi
6. Edema di ekstremitas dan di 7. Monitor manifestasi dari
adanya retensi cairan
paru berkurang (IIF-050432- ketidakseimbangan elektrolit (IIN-
26) 2080-26) 5. Mengetahui lokasi dan
8. Berikan cairan yang sesuai (misal luas edema pada klien
krystaloid atau cairan desktrosa)
6. Perubahan status paru
(IIN-2080-06)
9. Konsultasikan dengan dokter jika atau jantung untuk
tanda dan gejala ketidakseimbangan mengetahui kelebihan
cairan/ elektrolit menetap/ cairan pada klien
memburuk (IIN-2080-32)
7.Cairan yang sesuai
diharapkan dapat
mengatasi
ketidakseimbangan
cairan

8.Mengkonsultasikan
perubahan keadaan klien
(menetap/memburuk)
kepada dokter untuk
mendaapatkan penangan
lebih lanjut
2. Selasa, 10 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan (IIK-3350) Monitor Pernafasan (IIK-
Oktober 2017 pertukaran gas b.d selama 2x24 jam gangguan 3350)
ketidakseimbangan pertukaran gas dapat diatasi,
1. Monitor kecepatan, irama, 1. Agar mengetahui
ventilasi perfusi dengan kriteria hasil:
kedalaman, dan kesulitan bernapas kecepatan, irama,
Respon Ventilasi Mekanik: (IIK-3350-01) kedalaman, dan kesulitan
2. Monitor suara napas tambahan
Dewasa (IIE-0411) bernafas
seperti mengi (IIK-3350-03) 2. Agar mengetahui jika
1. Tingkat pernapasan kembali 3. Monitor saturasi oksigen pada pasien terdapat suara mengi
normal (IIE-041102-01) yang tersedasi seperti SaO2, PaO2, 3. Untuk mengetahui
2. Irama pernapasan kembali PaCO2 (IIK-3350-05) kenormalan saturasi
normal (IIE-041103-02) 4. Kaji perlunya penyedotan pada jalan
oksigen (SaO2, PaO2)
3. FiO2 dapat memenuhi napas dengan auskultasi suara napas 4. Memastikan saluran
kebutuhan oksigen (IIE- ronki di paru (IIK-3350-12) napas vasikuler
041108-07) 5. Monitor hasil pemeriksaan ventilator 5. Untuk mengetahui hasil
4. PaO2 tidak kurang dari 50 mekanik, catat peningkatan inspirasi dari pemeriksaan
mmHg (IIE-041109-08) dan penurunan volume tidal (IIK- ventilator mekanik
5. PaO2 tidak lebih dari 45 6. Untuk mengetahui
3350-15)
mmHg (IIE-041110-09) 6. Catat perubahan pada saturasi perubahan nilai pada
6. Total karbodioksida nya oksigen, volume tidal akhir CO2 dan saturasi oksigen, dan
normal 22-30 mEq/L (IIE- perubahan nilai analisa gas darah analisa gas darah
7. Agar mengetahui pasien
041114-13) dengan tepat (IIK-3350-17)
7. Monitor secara ketat pasien yang mengalami gangguan
beresiko tinggi mengalami gangguan respirasi atau tidak
respirasi misalnya pasien dengan
 ventilasi mekanik SIMV (IIK-3350- Manajemen Ventilasi
21) Mekanik: Invasif (IIK-
Manajemen Ventilasi Mekanik: 3300)
Invasif (IIK-3300)
1. Mengetahui keadaan
1. Monitor setting ventilator, termasuk klien melalui tanda-tanda
suhu dan kelembaban dari udara vital
yang dihirup secara rutin (IIK-3300- 2. Mengetahui gejala yang
08) muncul dalam
2. Monitor gejala-gejala yang
pengindikasian
mengindikasikan peningkatan kerja
peningkatan kerja
pernapasan (IIK-3300-14)
pernapasan
3. Lakukan suction jika ada suara
3. Agar suara nafas dapat
napas abnormal dan atau
normal kembali
peningkatan tekanan inspirasi (IIK-
4. Agar pasien dapat
3300-23)
4. Kolaborasikan secara rutin dengan menjalankan terapi
dokter dan terapis pernapasan dalam secara rutin dan berjalan
rangka koordinasi perawatan dan secara optimal
membantu pasien untuk dapat
menoleransi terapi (IIK-3300-33)
3. Selasa, 10 Nyeri akut b.d Agens Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri (IE-1400) Manajemen Nyeri (IE-
Oktober 2017 cedera fisik selama 2x24 jam nyeri klien 1400)
1. Pastikan perawatan analgesik bagi
(prosedur dapat berkurang, dengan kriteria pasien dilakukan dengan 1. Untuk mengetahui
pembedahan hasil: pemantauan yang ketat (IE-1400-03) pemakaian analgesik
2. Monitoring pemberian terapi
kateterisasi jantung) yang tepat dan sesuai
Tingkat Nyeri (VF-2102) farmakologi, seperti morfin 5-10 mg 2. Untuk memantau
per 2-4 jam IM atau IV (IE-1400-23) keefektifan pemberian
1. Skor nyeri berkurang dari 8
3. Pantau modifikasi tindakan
morfin guna mengurangi
ke 3 (VF-210201-01)
pengontrol nyeri seperti dengan
nyeri
menggunakan midazolam untuk 3. Untuk memantau
menurunkan kecemasan akibat nyeri peningkatan
(IE-1400-34) pengurangan rasa nyeri
klien dengan
memberikan rasa
nyaman pada klien