Kepada Yth :

Penasehat Medis
PT.Asura msi Jiwasraye (Persero)
JL.lr. H. Juanda No.34
Jakarta 10120

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama Pasien :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat :

NIK / No Catatan Medis :

l. Pemah / Tidak Pernah*) memeriksakan

Nama Rumah Sakit / Puskesmas

Tanggal pertama kali memcriksakan

Pemah / Tidak Pernah di Rawat

Nama Rumah Sakit / Puskesmas

Tanggal perawatan

3. Riwayat Penyakit Dahulu :....

Diderita sej ak (tgllbulan/tahun

4. Pemah / Tidak Pernah-) mengajukan

Nama Rumah Sakit Rujukan
Surat Rujukan tanggal
Diagnosa

6. Nama dan Alamat Rumah Sakit / Puskesmas / Klinik / Dokter lain yang sebelumnya pemah merawat/ mengobati Pasien

Demikian Surat Keterangan ini saya buat untuk dipergunakan dengan sebagaimana mestinya.

2014

Nama Lengkap

No SIP

Nama RS/Puskesmas/ Klinik

No Telp/ Handphone
-)
Coret yang tidak perlu