KOMSI PEMILIHAN UMUM RAYA MAHASISWA (KPU-RM)

UNIVERSITAS HALU OLEO

sekretariat KPU-RM Gedung Kuning BAK Lantai 1 UHO, CP. 082393030332
FORMULIR PENDAFATARAN
CALON KETUA BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA(BEM)
UNIVERSITAS HALU OLEO 2019/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi: ……………………………………………………………….
Semester/Kelas : ……………………………………………………………….
Alamat/Domisili : ……………………………………………………………….
No. Hp : ……………………………………………………………….
Alamat E-Mail : ……………………………………………………………….
Motto Hidup : ……………………………………………………………….
Riwayat pendidikan :
SD : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMP : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMA : ………………………………..….…Tahun Lulus………….

a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
Melampirkan Persyaratan:
1. Formulir Pendafataran (Materai 6000)
2. KTP/ Surat Keterangan Domisili (Foto copy)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli Dari Fakultas
4. Sertifikat Pendidikan Karakter (Scan)
5. Keterangan Berkelakuan Baik Asli Dari Fakultas
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat Asli Dari Dokter UHO/Puskesmas/Rumah Sakit
(didalamnya terdapat keterangan sebagai syarat calon)
7. Menandatangani Pakta Integritas Asli Yang Disahkan Oleh Dekan
8. Transkip Nilai Asli yang ditanda tangani oleh ketua jurusan dan KHS
9. Menyetor Pas Foto berlatar merah 3 R menggunakan almamater UHO Sebanyak 5
Lembar (Foto Studio)
10. Dilampirkan Menggunakan Map Warna kuning.

Kendari, November 2019

6000
(………………………)

Tembusan :
a PANJA UHO
b PANWAS UHO
 KOMSI PEMILIHAN UMUM RAYA MAHASISWA (KPU-RM)
UNIVERSITAS HALU OLEO
sekretariat KPU-RM Gedung Kuning BAK Lantai 1 UHO, CP. 082393030332
FORMULIR PENDAFATARAN
CALON WAKIL KETUA BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA(BEM)
UNIVERSITAS HALU OLEO 2019/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi: ……………………………………………………………….
Semester/Kelas : ……………………………………………………………….
Alamat/Domisili : ……………………………………………………………….
No. Hp : ……………………………………………………………….
Alamat E-Mail : ……………………………………………………………….
Motto Hidup : ……………………………………………………………….
Riwayat pendidikan :
SD : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMP : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMA : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
Melampirkan Persyaratan:
a Formulir Pendafataran (Materai 6000)
b KTP/ Surat Keterangan Domisili (Foto copy)
c Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli Dari Fakultas
d Sertifikat Pendidikan Karakter (Scan)
e Keterangan Berkelakuan Baik Asli Dari Fakultas
f Surat Keterangan Berbadan Sehat Asli Dari Dokter UHO/Puskesmas/Rumah Sakit
(didalamnya terdapat keterangan sebagai syarat calon)
g Menandatangani Pakta Integritas Asli Yang Disahkan Oleh Dekan
h Transkip Nilai Asli yang ditanda tangani oleh ketua jurusan dan KHS
i Menyetor Pas Foto berlatar merah 3 R menggunakan almamater UHO Sebanyak 5
Lembar (Foto Studio)
j Dilampirkan Menggunakan Map Warna Kuning.

Kendari, November 2019

6000
(………………………)

Tembusan :
a. PANJA UHO
b. PANWAS UHO
 KOMSI PEMILIHAN UMUM RAYA MAHASISWA (KPU-RM)
UNIVERSITAS HALU OLEO
sekretariat KPU-RM Gedung Kuning BAK Lantai 1 UHO, CP. 082393030332
FORMULIR PENDAFATARAN
CALON MAJELIS PERMUSYAWARATAN MAHASISWA (MPM)
UNIVERSITAS HALU OLEO 2019/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi: ……………………………………………………………….
Semester/Kelas : ……………………………………………………………….
Alamat/Domisili : ……………………………………………………………….
No. Hp : ……………………………………………………………….
Alamat E-Mail : ……………………………………………………………….
Motto Hidup : ……………………………………………………………….
Riwayat pendidikan :
SD : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMP : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMA : ………………………………..….…Tahun Lulus………….

a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. ………………………………………………………………………….
e. ………………………………………………………………………….
Melampirkan Persyaratan:
a Formulir Pendafataran (Materai 6000)
b KTP/ Surat Keterangan Domisili (Foto copy)
c Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli Dari Fakultas
d Sertifikat Pendidikan Karakter (Scan)
e Keterangan Berkelakuan Baik Asli Dari Fakultas
f Surat Keterangan Berbadan Sehat Asli Dari Dokter UHO/Puskesmas/Rumah Sakit
(didalamnya terdapat keterangan sebagai syarat calon)
g Menandatangani Pakta Integritas Asli Yang Disahkan Oleh Dekan
h Transkip Nilai Asli yang ditanda tangani oleh ketua jurusan dan KHS
i Menyetor Pas Foto berlatar merah 3 R menggunakan almamater UHO Sebanyak 5
Lembar (Foto Studio)
j Dilampirkan Menggunakan Map Warna Merah.

Kendari, November 2019

6000
(………………………)

Tembusan :
a. PANJA UHO
b. PANWAS UHO
 KOMSI PEMILIHAN UMUM RAYA MAHASISWA (KPU-RM)
UNIVERSITAS HALU OLEO
sekretariat KPU-RM Gedung Kuning BAK Lantai 1 UHO, CP. 082393030332
FORMULIR PENDAFATARAN
CALON KETUA BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS(BEM F)
UNIVERSITAS HALU OLEO 2019/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi: ……………………………………………………………….
Semester/Kelas : ……………………………………………………………….
Alamat/Domisili : ……………………………………………………………….
No. Hp : ……………………………………………………………….
Alamat E-Mail : ……………………………………………………………….
Motto Hidup : ……………………………………………………………….
Riwayat pendidikan :
SD : …………………………… … . .….Tahun Lulus………….
SMP : ………………………………..…. ..Tahun Lulus………….
SMA : ………………………………..….…Tahun Lulus………….

1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………….
Melampirkan Persyaratan:
1. Formulir Pendafataran (Materai 6000)
2. KTP/ Surat Keterangan Domisili (Foto copy)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli Dari Fakultas
4. Sertifikat Pendidikan Karakter (Scan)
5. Keterangan Berkelakuan Baik Asli Dari Fakultas
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat Asli Dari Dokter UHO/Puskesmas/Rumah Sakit
(didalamnya terdapat keterangan sebagai syarat calon)
7. Menandatangani Pakta Integritas Asli Yang Disahkan Oleh Dekan
8. Transkip Nilai Asli yang ditanda tangani oleh ketua jurusan dan KHS.
9. Menyetor Pas Foto berlatar merah 3 R menggunakan alamamater UHO Sebanyak 5
Lembar (Foto Studio)
10. Dilampirkan Menggunakan Map Warna Merah.

Kendari, November 2019

6000
(………………………)

Tembusan :
1. PANJA UHO
2. PANWAS UHO
 KOMSI PEMILIHAN UMUM RAYA MAHASISWA (KPU-RM)
UNIVERSITAS HALU OLEO
sekretariat KPU-RM Gedung Kuning BAK Lantai 1 UHO, CP. 082393030332
FORMULIR PENDAFATARAN
CALON WAKIL KETUA BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA FAKULTAS (BEM F)
UNIVERSITAS HALU OLEO 2019/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi: ……………………………………………………………….
Semester/Kelas : ……………………………………………………………….
Alamat/Domisili : ……………………………………………………………….
No. Hp : ……………………………………………………………….
Alamat E-Mail : ……………………………………………………………….
Motto Hidup : ……………………………………………………………….
Riwayat pendidikan :
SD : …………………………… … ..….…Tahun Lulus………….
SMP : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMA : ………………………………..….…Tahun Lulus………….

1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………….
Melampirkan Persyaratan:
1. Formulir Pendafataran (Materai 6000)
2. KTP/ Surat Keterangan Domisili (Foto copy)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli Dari Fakultas
4. Sertifikat Pendidikan Karakter (Scan)
5. Keterangan Berkelakuan Baik Asli Dari Fakultas
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat Asli Dari Dokter UHO/Puskesmas/Rumah Sakit
(didalamnya terdapat keterangan sebagai syarat calon)
7. Menandatangani Pakta Integritas Asli Yang Disahkan Oleh Dekan
8. Transkip Nilai Asli yang ditanda tangani oleh ketua jurusan dan KHS
9. Menyetor Pas Foto berlatar merah 3 R menggunakan almamater UHO Sebanyak 5
Lembar (Foto Studio)
10. Dilampirkan Menggunakan Map Warna Hijau.

Kendari, November 2019

6000
(………………………)

Tembusan :
1. PANJA UHO
2. PANWAS UHO
 KOMSI PEMILIHAN UMUM RAYA MAHASISWA (KPU-RM)
UNIVERSITAS HALU OLEO
sekretariat KPU-RM Gedung Kuning BAK Lantai 1 UHO, CP. 082393030332
FORMULIR PENDAFATARAN
CALON DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA FAKULTAS (DPM F)
UNIVERSITAS HALU OLEO 2019/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir: ……………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………………….
Fakultas : ……………………………………………………………….
Jurusan/Program Studi: ……………………………………………………………….
Semester/Kelas : ……………………………………………………………….
Alamat/Domisili : ……………………………………………………………….
No. Hp : ……………………………………………………………….
Alamat E-Mail : ……………………………………………………………….
Motto Hidup : ……………………………………………………………….
Riwayat pendidikan :
SD : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMP : ………………………………..….…Tahun Lulus………….
SMA : ………………………………..….…Tahun Lulus………….

1. ………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………….
4. ………………………………………………………………………….
5. ………………………………………………………………………….
Melampirkan Persyaratan:
1. Formulir Pendafataran (Materai 6000)
2. KTP/ Surat Keterangan Domisili (Foto copy)
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah Asli Dari Fakultas
4. Sertifikat Pendidikan Karakter (Scan)
5. Keterangan Berkelakuan Baik Asli Dari Fakultas
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat Asli Dari Dokter UHO/Puskesmas/Rumah Sakit
(didalamnya terdapat keterangan sebagai syarat calon)
7. Menandatangani Pakta Integritas Asli Yang Disahkan Oleh Dekan
8. Transkip Nilai Asli yang ditanda tangani oleh ketua jurusan dan KHS
9. Menyetor Pas Foto berlatar merah 3 R menggunakan almamater UHO Sebanyak 5
Lembar (Foto Studio)
10. Dilampirkan Menggunakan Map Warna Biru.

Kendari, November 2019

6000
(………………………)

Tembusan :
1. PANJA UHO
2. PANWAS UHO