2.

2 Tinjauan Asuhan Kebidanan

2.2.1 Konsep Manajemen Asuhan Varney
Konsep manajemen asuhan varney 7 langkah varney, langkah- langkahnya :
1. Pengumpulan data dasar secara komperhensif untuk mengkaji pasien
2. Pengembangan data dasar, interpretasi data menetukan diagnose
3. Identifikasi masalah-masalah potensial atau diagnosa lain
4. Evaluasi kebutuhan intervensi segera
5. Perencanaan
6. Implementasi
2. Evaluasi/penilaian
 Langkah 1 (pertama) : Pengumpulan data dasar secara komperhensif
untuk mengkaji pasien
Pengumpulan data dasar secara komprehensif untuk megkaji pasien.Data
dasar tersebut termasuk riwayat kesehatan, hasil pemeriksaan fisik dan panggul
serta tinjauan catatan saat ini atau catatan lama dari Rumah
Sakit/RB/Puskesmas.Tinjauan singkat dari data laboratorium dan pemeriksaan
tambahan lainnya, semua informasi dari berbagai sumber yang berhubungan
dengan kondisi pasien, bidan harus mengumpulkan data awal yang menyeluruh
walaupun pasien itu ada komplikasi yang membutuhan untuk diajukan kepada
dokter konsumen untuk manajemen kolaborasi. Kadang-kadang tahapannya
mungkin tumpang tindih dengan tahap 5 dan 6 karena data yang diperlukan
diperoleh dari hasil laboratorium atau hasil pemeriksaan lainnya.Kadang-kadang
bidan perlu memulai langsung, dadlam rangka untuk mengumpulkan data awal
yang lengkap untuk diajukan ke dokter.
 Langkah II (kedua): Pengembangan data dasar, interpretasi data
menentukan diagnosa
Pengembangan data dasar, interpretasi data, menentukan diagnosa.Ada
beberapa masalah tidak dapat diidentifikasi atau ditetapkan sebagai dianosa,
tetapi perlu dipertimbangkan untuk pengembangan rencana pelayanan
komprehensif. Masalah-masalah berhubungan dengan pengalaman nyata yang
 ditetapkan sebagai diagnosa dan sering identifikasi bidan tertuju pada
pengalaman-pengalaman tersebut misalnya :
Diagnosa :Wanita Hamil Trimester I.
Masalah : Tidak ada
Langkah ke III (ketiga): Identifikasi Masalah-masalah potensial atau
diagnosa lain
Identifikasi masalah-masalah potensial atau diagnosa lain. Tahapan ini
penting untuk mengantisipasi masalah, pencegahan bila memun-gkinkan guna
keamanan pelayanan, contoh : Perempuan dengan mual muntah yang berlebihan.
Bidan harus menganalisa kemungkinan alasan mual muntah berlebihan itu
seperti. Kemudian menentukan tindakan pencegahan dan persiapan
kemungkinan segera terjadi ibu merasa lemas , tidak dapat beraktivitas sehari-
hari.Dalam kasus ini bidan juga harus mengantisipasi dan persiapan
kemungkinan akan kesejahteraan janin yang dikandung ibu.
 Langkah ke IV (ke empat): Evaluasi kebutuhan intervensi segera
Gambaran proses manajemen berlanjut tidak hanya selama kunjungan
prenatal tetapi tetap berlangsung sampai ketika ia bersalin. Pengkajian untuk
mendapatkan data baru dan pemantauan kegiatan harus tetap dilakukan.
Sementara pada suatu ketika dalam situasi emergensi yang memerlukan bidan
harus bertindak segera untuk kepentingan kehidupan ibu dan bayi :
- Hiperemesis gravidarum
Komplikasi. Kondisi yang memerlukan manajemen konsulatasi dengan
anggota tim kesehatan lain. Bidan mengevaluasi setiap situasi untuk
menetukan manajemen pelayanan pasien yang lebih tepat/ cocok bersama
dengan anggota tim kesehatan.

 Langkah ke V (lima): Perencanaan

Rencana pelayanan komprehensif ditentukan berdasarkan tahapan
terdahulu (langkah pertama, kedua, ketiga, dan keempat) untuk mengantisipasi
masalah serta diagnosa.Selain itu perlu untuk mendapatkan data yang belum
 diperoleh atau tambahan informasi data dasar. Rencana pelayanan komprehensif
tidak hanya dengan indikasi kondisi pasien tetapi ada hubungan dengan masalah
apa, tetapi juga garis besar petujunjuk antisipasi bagi perempuan seperti apa
harapannya, pendidikan dan konseling pasien dan bila ada yang berhubungan
masalah-masalah sosial, ekonomi, agama, keluarga, budaya atau psikologis.
Rencana pelayanan harus disepakati bersama antara bidan dan ibu
sehingga pelayanan menjadi efektif sesuai harapan ibu, untuk menentukan
rencana implementasi dapat dilakukan atau tidak semua keputusan dirumuskan
dalam mengembangkan pelayanan secara komprehensif, harus direfleksikan
kegunaannya dengan cara yang benar, rasional dan tepat. Bila dasar tidak
lengkap, atau mempengaruhi tujuan pelayanan pada pasien sehingga tidak
komplit dan tidak aman.
 Langkah ke VI (keenam): Implementasi
Implementasi rencana asuhan yang telah dirumuskan. Rencana yang telah
dirumuskan mungkin semuanya dapat dilaksanakan oleh bidan secara mandiri
atau sebagian dilaksanakan oleh ibu atau tim kesehatan lainnya. Dengan model
ini bidan berkolaborasi dengan dokter atau profesi lain untuk manajemen asuhan
pasien dengan komplikasi. Bidan harus bertanggung jawab dalam implementasi
yang efisien, hal ini akan mengurangi waktu, biaya dan memberikan kualitas
pelayanan yang baik.
 Langkah ke VII (ketujuh): Mengevaluasi.
Evaluasi merupakan suatu penganalisaan hasil implementasi asuhan yang
telah dilaksanakan dalam periode untuk menilai keberhasilannya apakah benar-
benar memenuhi kebutuhan untuk dibantu.
Tujuan dari evaluasi atau penilaian adalah untuk mengetahui faktor-faktor
yang mempengaruhi keberhasilan atau kegagalan implementasi asuhan
berdasarkan analisa.

2.2.2 Pendokumentasia secara SOAP

 Pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan pendekatan SOAP terdiri dari
empat langkah yaitu;
 S : Data Subjektif
Catatan ini berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien.Ekspresi
pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebagai kutipan langsung
atau ringkasan yang berhubungan dengan diagnosa.
Pada orang yang bisu, di bagian data di belakang “S” diberi tanda “0” atau
“X” ini menandakan orang itu bisu. Data subyektif menguatkan diagnosa yang
akan dibuat.
Contoh : hasil anamnesa dari ibu : “merasa hamil 7 minggu. Sering mual, haid
terakhir tanggal 7-09-2019. Kehamilan yang pertama, dan tidak pernah
keguguran”.
 O : Data Objektif
Data ini memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan
dengan diagnosa. Data fisiologis, hasil observasi yang jujur, informasi kajian
teknologi (hasil laboratorium, sinar X, rekaman CTG, USG, dan lain-lain) dan
informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukkan dalam kategori ini.
Apa yang dapat diobservasi oleh bidan akan menjadi komponen yang berarti dari
diagnosa yang akan ditegakkan.
Contoh : hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium : palpasi teraba tegang,
tekanan darah 110/80 mmHg, Hb. 11,7 gr%, protein urin negatif.
 A : Analisa/Assessment
Dalam SOAP notes untuk tahap assessment mencakup 3 langkah
manejemen kebidanan, yaitu: interpretasi data dasar, identifikasi
diagnosa/masalah potensial, dan identifikasi dan menetapkan kebutuhan
tindakan/penanganan segera.
Masalah atau diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data atau informasi
subjektif maupun objektif yang dikumpulkan atau disimpulkan. Karena keadaan
pasien terus berubah dan selalu ada informasi baru baik subjektif maupun
objektif, dan sering diungkapkan secara terpisah-pisah, maka proses pengkajian
adalah sesuatu proses yang dinamik. Sering menganalisa adalah sesuatu yang
 penting dalam mengikuti perkembangan pasien dan menjamin sesuatu perubahan
baru cepat diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan yang
tepat.
Pada tahap ini identifikasi masalah atau diagnosa potensial lain
berdasarkan rangkaian masalah dan diagnosa yang sudah diidentifikasi. Langkah
ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan, sambil
mengamati klien, bidan diharapkan dapat bersiap-siap bila diagnosa/masalah
potensial ini benar-benar terjadi.
Pada langkah 3 ini bidan dituntut untuk mampu mengantisipasi masalah
potensial tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi
juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosa potensial tidak
terjadi. Sehingga langkah ini benar merupakan langkah yang bersifat antisipasi
yang rasional/logis. Mengidentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau
dokter dan atau untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota
tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.
 P : Penatalaksanaan
Menggambarkan pendokumentasian dari perencanaan dan evaluasi
berdasarkan assesment.
2.2.3 Pendokumentasian Secara SOAP
Pendokumentasian asuhan kebidanan menggunakan pendekatan SOAP terdiri dari
empat langkah yaitu;
 S : Data Subjektif
Keluhan yang dirasakan oleh ibu saat kehamilan saat ini :
- Ibu mengatakan Mual dan pusing
 O : Data Objektif
 Tanda vital :
- TD : 110/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- S : 36.7o C
- RR : 22 x/mnt
 Lila : 24 cm
  Lingkar perut : 85 cm
 Berat Badan : 48 Kg
 Tinggi Badan : 155 cm
1) Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
 Kepala : simestris, rambut bersih
 Mata : Konjungtiva merah muda, sklera tidak kuning (ikterus)
 Hidung : bersih, tidak ada secret
 Rahang gigi gusi : Simetris, gigi tidak karis, tidak ada benjolan
 Dada : payudara simetris, Tidak ada benjolan
 Axilla : tidak ada pembesaran kelenjar linfe
 Sistem repiratori : tidak sesak, tidak batuk
 Sistem kardio : tidak nyeri dada
 Pinggang : tidak nyeri
 Ektremitas :
Atas : simetris
Bawah : tidak oedema, tidak varises, reflek patella (+)
Palpasi
 Palpasi abdomen menggunakan manuver Leopold I-IV :
Leopold I : teraba tegang
Leopold II :-
Leopold III :-
Leopold IV :-
TFU : -
TBJ : -
BJJ : -
His/kontraksi : -
2) Pemeriksaan Laboratorium
Hemoglobin : 11,7 g/dl
Hiv : NR
Hbsag : NR
Protein :-
Reduksi :-

 A : Analisa/Assessment
G.1.P..0..A0..Uk....7..minggu janin tunggal hidup, intrauteri

 P : Penatalaksanaan

1. Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu hamil

2. Mendeteksi masalah dan mengatasinya
3. Memberitahukan hasil pemeriksaan dan usia kehamilan kepada ibu
4. Memberi motivasi ibu agar tidak terlalu cemas dengan kehamilannya
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga pola istirahat
6. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan ulang