Banjarmasin, ...................................

Kepada
Yth. Direktur RSUD Ulin
Melalui Bidang SDM
di
Banjarmasin

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI (UNTUK RUANGAN / POLIKLINIK / INSTALASI / SMF )

I. DATA PEGAWAI
NAMA NIP/NIK
PANGKAT Gol
JABATAN
UNIT KERJA
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (Pilih salah satu)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
PENTING NEGARA
7. CUTI KE LUAR NEGERI
KARENA ALASAN PENTING
III. ALASAN CUTI

IV. LAMAYA CUTI

Selama (hari kerja/hari/bulan/tahun) Mulai tanggal Sampai dengan tanggal

V. CATATAN CUTI (di isi oleh Pejabat Kepegawaian)

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN / Anak Ke
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA
7. CUTI KE LUAR NEGERI KARENA
ALASAN PENTING
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI:
No. TELP
Hormat saya,

(.......................................................)
NIP. .................................................
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√))
DISETUJUI PERUBAHAN (diberi tanda centang DITANGGUHKAN (diberi TIDAK DISETUJUI (diberi
dan alasannya) tanda centang dan alasannya) tanda centang dan alasannya)

Mengetahui, (kepala Ruangan/ Poli/ Instalasi,SMF) (Kasi)

(.......................................................) (.......................................................)
NIP. ................................................. NIP. .................................................
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√))
DISETUJUI PERUBAHAN (diberi tanda centang DITANGGUHKAN (diberi TIDAK DISETUJUI (diberi
dan alasannya) tanda centang dan alasannya) tanda centang dan alasannya)

(Kabid)

(.......................................................)
NIP. .................................................
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN
Jalan Jendral Ahmad Yani No. 43
No. Telp. (0511) 3252180 No. Fax. (0511) 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol :

Jabatan : Ka. Poli / Ka. Ruangan / Ka. Inst / Ka. Bag. / Ka.Bid...............................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama :

NIP / NIK :

Pangkat / Gol :

Jabatan :

Selama menjalankan cuti dari tanggal ..................s/d ..................telah diatur jadwal dinasnya sehingga tidak
mengganggu pelayanan.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, ...............................

Kepala Unit Kerja

( )
NIP. .............................................