PARAMETER KRITERIA SKOR UMUR < 3 Tahun = 4 3-7 Tahun = 3 8-13 Tahun = 2 14-18 Tahun = 1 DIAGNOSIS Kelainan Neurologi = 4 Gangguan O2 (Pernapasan,anemi,dehidrasi,anoreksia,sinkop,sakit kepala) =3 Kelemahan fisik/ kelainan psikis = 2 Diagnosis Lain = 1 GANGGUAN KOGNITIF Tidak Dapat Berorientasi = 3 Mampu Berorientasi Sebagian = 2 Mampu Berorientasi penuh = 1 LINGKUNGAN Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak = 4 Menggunakan alat bantu (box/mebel) = 3 Pasien berada di tempat tidur = 2 Pasien berada diluar area ruangan perawatan = 1 RESPON OP <24 Jam = 3 <48 Jam = 2 >48 Jam = 1 PENGGUNAAN OBAT Obat Sedatif, hipnotik, barbiturate,phenctiazin = 3 Salah satu obat diatas = 2 Pengobatan lain = 1 JENIS KELAMIN Laki-laki = 2 Perempuan = 1 Jumlah Skor KRITERIA PENILAIAN Bila Skor 7-11 : Resiko Jatuh Rendah, Bila Skor >12 : Resiko Jatuh Tinggi