Lampiran: 1(satu) berkas.

Batu, 25 November 2019

Kepada
Yth. Bupati Malang
di
Malang

Perihal : Lamaran Calon Pegawai Negeri Sipil

Daerah di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Malang.

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Bagus Faqih
Tempat/tanggal lahir : Sidoarjo, 21 Maret 1986
Pendidikan dan jurusan : Sarjana Pendidikan Bahasa dan Sastra Indonesia
Alamat rumah : Jl. Kemayoran Gg masjid No. 2A Krembangan Surabaya
No. Telp. Rumah / HP : 089605255018
Pekerjaan yang dilamar *) :
Jabatan : Ahli Pertama – Guru Bahasa Indonesia

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bupati Malang, untuk dapatnya diterima sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kab. Malang.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm 2 (dua) lembar, dengan nama dan Nomor pendaftaran
ditulis di bagian belakang pasfoto
2. Fotocopy Surat Keterangan Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) dan KK yang masih berlaku
yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar;
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkip akademik yang telah dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang 1 (satu) 1 lembar
4. Foto copy Lembar Pendaftaran Online
5. Foto copy Surat Akta IV
6. Surat Lamaran
7. Dokumen Pendukung lainnya sebagai bahan pertimbangan
Demikian permohonan saya, dan atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

(BAGUS FAQIH, S.Pd.)

1
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Bagus Faqih, S.Pd.
Tempat / tanggal lahir : Sidoarjo, 21 Maret 1986
Pendidikan : S-1 Pend. Bahasa dan Sastra Indonesia
Formasi yang dilamar : Umum
Alamat rumah : Tanjungsari Rt. 14 Rw. 02 Taman Sidoarjo

Dengan ini menyatakan bersedia untuk bertugas pada Pemerintah Kabupaten Malang
dan tidak mengajukan permohonan pindah keija dengan alasan apapun sekurang-
kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian surat pemyataan ini Saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada
tekanan dari pihak lain serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari temyata pemyataan saya ini tidak benar, make saya bersedia dituntut di
muka pengadilan.

Malang, 25 November 2019

materai 6000

BAGUS FAQIH, S.Pd.

2
 Kepada :
Panitia Seleksi CPNS Pemerintah Kota Batu
Balaikota Among Tani Kota Batu Jalan Panglima Sudirman 507 Kota Batu,
Gedung A Lt. 1 (BKPSDM)

Pengirim :
Apud Mahpudin
Jl. Ikan Tombro Barat, No. 54, Tunjungsekar, Kec. Lowokwaru, Kota
Malang, Jawa Timur 65142