Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO
P.1805061202
ALAMAT:JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO
KEC. KOTAGAJAH KAB.LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227
Email : pkmsritejokencono@gmail.com Kode Pos :34153

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : BADERI, SKM
NIP : 19630310 198903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : FRANSISKA XAVERIA PRIMA PUTRI, Amd. Kep
NIP : 19941203 201903 2 004
Jabatan : Perawat Terampil

Menyatakan bahwa saudara Fransiska Xaveria Prima Putri, Amd. Kep telah
melaksanakan kegiatan aktualisasi melakukan konsultasi dan berkoordinasi
dengan kepala/mentor terkait kegiatan yang akan dilakukan untuk meningkatkan
kepatuhan minum obat pada penderita DM (Diabetes Melitus).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Sritejokencono, 24 Oktober 2019


Yang membuat

Baderi, SKM
NIP.19630310 198903 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO
P.1805061202
ALAMAT:JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO
KEC. KOTAGAJAH KAB.LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227
Email : pkmsritejokencono@gmail.com Kode Pos :34153

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : BADERI, SKM
NIP : 19630310 198903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : FRANSISKA XAVERIA PRIMA PUTRI, Amd. Kep
NIP : 19941203 201903 2 004
Jabatan : Perawat Terampil

Menyatakan bahwa saudara Fransiska Xaveria Prima Putri, Amd. Kep telah
melaksanakan kegiatan aktualisasi melakukan penjaringan penderita DM
(Diabetes Melitus).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Sritejokencono, 24 Oktober 2019


Yang membuat

Baderi, SKM
NIP.19630310 198903 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO
P.1805061202
ALAMAT:JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO
KEC. KOTAGAJAH KAB.LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227
Email : pkmsritejokencono@gmail.com Kode Pos :34153

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : BADERI, SKM
NIP : 19630310 198903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : FRANSISKA XAVERIA PRIMA PUTRI, Amd. Kep
NIP : 19941203 201903 2 004
Jabatan : Perawat Terampil

Menyatakan bahwa saudara Fransiska Xaveria Prima Putri, Amd. Kep telah
melaksanakan kegiatan aktualisasi memberikan edukasi dengan membagikan
leaflet.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Sritejokencono, 24 Oktober 2019


Yang membuat

Baderi, SKM
NIP.19630310 198903 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO
P.1805061202
ALAMAT:JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO
KEC. KOTAGAJAH KAB.LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227
Email : pkmsritejokencono@gmail.com Kode Pos :34153

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : BADERI, SKM
NIP : 19630310 198903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : FRANSISKA XAVERIA PRIMA PUTRI, Amd. Kep
NIP : 19941203 201903 2 004
Jabatan : Perawat Terampil

Menyatakan bahwa saudara Fransiska Xaveria Prima Putri, Amd. Kep telah
melaksanakan kegiatan aktualisasi membuat kartu minum obat mandiri

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Sritejokencono, 24 Oktober 2019


Yang membuat

Baderi, SKM
NIP.19630310 198903 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO
P.1805061202
ALAMAT:JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO
KEC. KOTAGAJAH KAB.LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227
Email : pkmsritejokencono@gmail.com Kode Pos :34153

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : BADERI, SKM
NIP : 19630310 198903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : FRANSISKA XAVERIA PRIMA PUTRI, Amd. Kep
NIP : 19941203 201903 2 004
Jabatan : Perawat Terampil

Menyatakan bahwa saudara Fransiska Xaveria Prima Putri, Amd. Kep telah
melaksanakan kegiatan aktualisasi melakukan aktivitas fisik pada penderita DM
(Diabetes Melitus).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Sritejokencono, 24 Oktober 2019


Yang membuat

Baderi, SKM
NIP.19630310 198903 1 010
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SRITEJOKENCONO
P.1805061202
ALAMAT:JLN. R. SOEMARJO KAMPUNG SRITEJOKENCONO
KEC. KOTAGAJAH KAB.LAMPUNG TENGAH TELP. 082177295227
Email : pkmsritejokencono@gmail.com Kode Pos :34153

SURAT PERNYATAAN
No.

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : BADERI, SKM
NIP : 19630310 198903 1 010
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa:
Nama : FRANSISKA XAVERIA PRIMA PUTRI, Amd. Kep
NIP : 19941203 201903 2 004
Jabatan : Perawat Terampil

Menyatakan bahwa saudara Fransiska Xaveria Prima Putri, Amd. Kep telah
melaksanakan kegiatan aktualisasi mengevaluasi tentang kepatuhan minum obat
pada penderita DM (Diabetes Melitus).

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Sritejokencono, 24 Oktober 2019


Yang membuat

Baderi, SKM
NIP.19630310 198903 1 010