Polis

ASURANSI JIWA BERSAMA

(MUTUAL LIFE INSURANCE COMPANY)

BUMI MANUSIA 1942

DI SEMARANG

(SELANJUTNYA DISEBUT BADAN)

NOMOR POLIS : 234100813456

Berdasarkan Surat Permintaan Asuransi Jiwa dari

Nama : NY.ARIANA

Pekerjaan : DOKTER

RS SURYA ARDINA MAGELANG

Alamat : DSN MAGET 2 RT.006 RW 007, SUROYO, MAGELANG

(Selanjutnya disebut Pemegang Polis)

Badan dan pemegang Polis mengadakan asuransi jiwa atas jiwa dari :

Nama : NY.ARIANA

Tempat Lahir : MAGELANG

Tanggal Lahir : 16 Oktober 1970 Umur : 47 Tahun

Pekerjaan : DOKTER

RS SURYA ARDINA MAGELANG

Alamat : DSN MAGET 2 RT.006 RW 007, SUROYO, MAGELANG

(Selanjutnya disebut Tertanggung)

Perjanjian ini berlaku sesuai dengan ketentuan –ketentuan yang tercantum dalam Rincian Polis, Syarat-
syarat umum polis dan Anggaran Dasar Asuransi Jiwa Bersama Bumimanusia 1942 yang terlampir, dan
menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari polis ini.

Pemegang Polis Diterbitkan di Magelang, 24 Desember 2017

(NY ARIANA) MARSUKI ALI

Direktur Utama

PEMEGANG POLIS INI ADALAH ANGGOTA MENURUT ANGGARAN

DASAR BAB III PASAL 6

MGL20170003267 234100813456