SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah:

Nama : Cecep Ruhiyat

Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln Cisinga, Kp.Golacir RT 02/04.Ds Cilampung Hilir
Kec Padakembang.Kab.Tasikmalaya

Dengan ini menyatakan telah meminta kepada petugas KUA atau P3N untuk menikahkan adik
kandung saya yaitu :

Nama : Irma Mulyani

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Tasikmalaya, 19 Januari 1985
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl Sukaresmi IV No 34, RT/RW 001/005 Kel. Mekarwangi
Kec. Lembang Kab. Bandung Barat
Binti : H. Aef Adang
Status : Sepupu kandung

Jika di kemudian hari terjadi permasalahan yang berkaitan dengan pernikahan tersebut maka
segala urusan akan menjadi tanggung jawab saya pribadi dan saya tidak akan melibatkan pihak
lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya 3 Juli 2019

Cecep Ruhiyat