SURAT KETERANGAN DIRAWAT

UPT PUSKESMAS PACET

Menerangkan bahwa :

1. Nama : ...........................................................................
2. Nama Penyandang Kartu : ...........................................................................
3. Nomor Kartu : ...........................................................................
4. Umur : ............................Tahun / Bulan
5. Status : Peserta / Isteri / Anak / Suami
6. Nomor Registrasi Pasien : ...........................................................................
7. Diagnosa : ...........................................................................

Telah dirawat sebagai berikut :

a) Tanggal mulai perawatan : ...........................................................................

b) Tanggal keluar perawatan : ...........................................................................
c) Jumlah hari perawatan : ...........................) HP........................................
d) Keterangan : Sembuh / Meninggal / Rujuk ke RS

Demikian untuk menjadi dasar perggantian Pelayanan Rawat Inap.

Mengetahui,
Kepala Ruang Keperawatan Pacet,.....................................
UPT Puskesmas Pacet Dokter yang merawat

(...............................) (.............................)

Pasien / Keluarga

(........................)